Figura 1. ETE 3D color. Visualización de la fístula aortoatrial derecha.

Figura 2. ETE 3D color. Visualización de dispositivo Memopart para cierre de ductus tubular de 14 m...

Figura 3. Angiografía la de raíz aórtica. La flecha muestra el dispositivo para cierre de Memopar...

Figura 4. Angiografía. La estrella muestra la extracción por vena femoral del primer dispositivo e...

Introducción

Las fístulas aortoatriales son una patología poco frecuente en la que se establece una conexión anómala entre la aorta y las aurículas1. Se desconoce su prevalencia e incidencia en la población. Ocurren por lo general de forma secundaria a endocarditis infecciosa, ruptura del seno de Valsalva no coronariano por defecto aneurismático, abscesos periprotésicos, cirugías cardíacas como reemplazo valvular aórtico o cardiopatía congénita acompañada de alguna otra anormalidad como válvula aórtica bicúspide. Hay pocos casos en los que se ha documentado como complicación de disección aórtica2. El método diagnóstico de elección es el ecocardiograma y el tratamiento puede hacerse de manera quirúrgica o endovascular según la localización y su asociación con otros defectos cardíacos estructurales3.

Descripción del caso

Paciente masculino de 47 años con factores de riesgo cardiovascular: obesidad mórbida, hipertensión arterial, extabaquismo y sedentarismo, con antecedentes de monorreno congénito, en seguimiento por Servicio de Cardiología por cuadro de 6 meses de evolución caracterizado por edemas de miembros inferiores, ascitis y disnea progresiva hasta clase funcional III. Se realiza ecocardiograma + Doppler con fracción de eyección 65%, hipertrofia ventricular izquierda, disfunción diastólica grado III, ventrículo derecho dilatado, dilatación biauricular, aneurisma del seno coronariano derecho con shunt a aurícula derecha, aorta torácica dilatada (63 mm), flujo reverso diastólico de 44 cm/s, válvula aórtica trivalva, insuficiencia tricuspídea moderada, hipertensión pulmonar (presión sistólica arteria pulmonar 73 mmHg), tronco arteria pulmonar 39 mm de diámetro. Con ecocardiograma transesofágico (ETE) se confirma solución de continuidad sobre seno coronariano derecho hacia aurícula derecha con boca proximal de 7 mm y distal de 8 mm con flujo continuo y QP/QS de 1,8, gradiente 24 mmHg, septum interauricular e interventricular íntegro (Figura 1).

Posteriormente se realiza angiografía aorto coronaria que evidencia a nivel del seno coronariano fístula hacia cavidad auricular derecha con QP/QS 3,0 e hipertensión pulmonar por cateterismo derecho con presión media de arteria pulmonar de 40 mmHg.

Se programa cierre de fístula aortoatrial derecha con control con ETE intraprocedimiento y se realiza punción de arteria y vena femoral derecha con catéter JR. Se atraviesa la lesión desde aorta a aurícula derecha con guía hidrofílica Glidewire 0,035” (Terumo Medical Corporation, Japan) de intercambio. La misma es enlazada en vena cava superior y se exterioriza en vena femoral, estableciéndose un loop arteriovenoso. A través de la vena se sube una vaina 9 french hasta aorta ascendente y posteriormente se retira dilatador y guía. Se introduce dispositivo MemoPart (Lepu Medical, China) para cierre de ductus tubular de 14 mm. Del lado aórtico se abre el disco de retención de 18 mm y se procede a liberar el resto del dispositivo en la lesión con buena posición y bajo control ecocardiográfico (Figura 2), observándose escaso flujo residual intradispositivo, se procede a la liberación del mismo sin inconvenientes.

El paciente es derivado a Unidad Coronaria, donde cursó internación por 4 días para optimización de tratamiento de insuficiencia cardíaca; evolucionando con remisión de cuadro clínico y control ecocardiográfico con dispositivo normoimplantado.

Diez días después del procedimiento intercurre con signos severos de insuficiencia cardíaca derecha. Bajo fluoroscopia se evidencia embolización de dispositivo hacia la arteria pulmonar izquierda. Ingresa a Unidad Coronaria presentando signos, síntomas y laboratorio compatibles con falla multiorgánica; requiriendo tratamiento inotrópico y cronotrópico endovenoso . Dos días después se procede en la sala de Hemodinamia al cierre de fístula para estabilización del paciente y extracción de dispositivo embolizado. Se realizan las mismas maniobras que en el procedimiento previo para establecer un loop arteriovenoso, se cierra fístula aortoatrial derecha con dispositivo MemoPart ASD (Lepu Medical, China) de 9 mm para cierre de comunicación interauricular que posee un disco correspondiente al lado izquierdo de 23 mm (mayor que el disco de retención del dispositivo anterior de 18 mm). El centro es liberado en el sitio de la fístula y el disco derecho de 21 mm es liberado en la aurícula derecha, lo cual es visualizado en ecocardiograma transesofágico 3D de control (Figura 3). El dispositivo se encontraba en buena posición; fue liberado sin inconvenientes, quedando un pequeño flujo residual de 1 mm. Posterior a este procedimiento se procede a extracción de dispositivo embolizado, el cual es enlazado por hub de disco de retención. Debido a la posición del mismo es envainado parcialmente y retirado en forma conjunta con la vaina a través de la vena femoral sin complicaciones (Figura 4).

El paciente continúa con inotrópicos por 5 días y realizando balance negativo, con mejoría del cuadro clínico y normalización de los parámetros de laboratorio, Se realiza ecocardiograma Doppler control, que no muestra shunt residual, y se decide su egreso hospitalario al séptimo día.

Discusión

Las fístulas que se localizan entre la aorta y las aurículas son una patología rara; suelen ser el resultado de una afección subyacente que afecta a las estructuras cardíacas. Pueden ser congénitas, secundarias a afecciones como disección aórtica, endocarditis infecciosa, reemplazo valvular, o de naturaleza iatrogénica. Las causas secundarias provocan un deterioro local de la integridad de la pared cardíaca que conduce a la formación de conexiones fistulosas, mientras que las causas iatrogénicas son de naturaleza más traumática. Los signos y síntomas incluyen sobrecarga de volumen e insuficiencia cardíaca, y los pacientes a menudo presentan fiebre, soplos sistodiastólicos, dilatación de la cámara cardíaca y edema de miembros inferiores1.

La detección y diagnóstico precoces de esta grave patología dependen de su caracterización ecocardiográfica. La combinación con técnicas de imagen en 3D, ya sea ecocardiografía transesofágica o tomografía computarizada, es altamente recomendable siempre que sea posible, ya que ofrece orientación espacial y una alta definición anatómica a efectos de planificar la intervención. La evaluación también puede incluir la resonancia magnética cardíaca o el cateterismo cardíaco para cuantificar el cortocircuito de manera adicional4.

Debido a la baja incidencia de las fístulas entre la aorta y las aurículas, las estrategias de tratamiento dependen de la enfermedad de base, y las intervenciones se basan en las opiniones de los expertos y en el consenso entre los médicos tratantes. No obstante, se recomienda el cierre de la fístula en pacientes sintomáticos5.

La evidencia disponible al respecto es escasa y se basa, únicamente, en casos clínicos o series de casos. Se necesita más información para definir mejor las estrategias terapéuticas óptimas en este escenario6.

Conclusión

Las fístulas aortoatriales son patologías poco frecuentes y raras, pero pueden llevar a complicaciones graves como insuficiencia cardíaca refractaria, por lo que en ocasiones es necesario cerrar el trayecto fistuloso para la mejoría clínica de estos pacientes. Al existir escasa evidencia disponible sobre el tratamiento de estas patologías, es un reto para el personal médico el abordaje de estos pacientes,.

El intervencionismo resulta un procedimiento efectivo y mucho menos invasivo que la cirugía, lo cual permite una rápida recuperación de pacientes comprometidos clínicamente. La posibilidad de complicaciones como la embolización del dispositivo requiere la experiencia de los operadores y el material adecuado para el tratamiento de estas.

Por la evolución del paciente, la elección del doble disco pareciera una mejor alternativa para la resolución de la fístula, aunque el objetivo inicial del primer material elegido fue dejar un disco más pequeño del lado aórtico.

1. Fierro EA, Sikachi RR, Agrawal A, Verma I, Orjrzanowski M, Sahni S. Aorto-Atrial fistulas: A contemporary Review. Cardol Rev. 2018; 26(3): p. 137-144.

2. Hsu RB, Chien CY, Wang SS, Chu SH. Aorto-right atrial fistula a rare complication od aortic dissection. Tex Heart Inst J. 2000; 27(1): p. 64-66.

3. Castano O, Bastidas O, Ocampo Chaparro JM, Urrea Zapata JK, Bucheli V. Fístula Aorto-atrial derecha: una presentación inusual. Revista Colombiana de Cardiología. 2018; 25(4): p. 280.

4. Tamargo M, Elizaga J, Fernandez Aviles F. Cierre percutáneo de una fístula entre la aorta y la aurícula izquierda. REC Interv. Cardiol. 2023; 5(3): p. 222 -224.

5. Jainandunsing JS, Linnemann R, Maessen J, et al. Aorto-atrial fistula formation and therapy. J Thorac Dis. 2019; 11(3): p. 1016 - 1021.

6. Foster TJ, Amin AH, Busu T, et al. Aorto-cardiac fistula etiology, presentation, and management: A systematic review. Heart Lung. 2020; 49(3): p. 317 - 323.

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Tratamiento endovascular de fístula aortoatrial. Complicación y resolución

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