Figura 1. Angiotomografía de tórax. Corte coronal y axial con aneurisma sacular a nivel medial del...

Figura 2. Cirugía de revascularización miocárdica con bypass mamario derecho a descendente anteri...

Figura 3. Angiografía que evidencia permeabilidad de bypass anatómico aorto-subclavio izquierdo (A...

Figura 4. Implante de Valiant thoracic stent graft con Captivia delivery system de 36/36/179 mm por ...

Introducción

Los aneurismas de aorta se definen como una dilatación localizada que supera el 50% de su diámetro normal. Suelen describirse por su localización, tamaño, aspecto morfológico y origen. La forma de un aneurisma puede ser fusiforme, la más frecuente, o sacular. Su localización torácica es poco frecuente (20% de los aneurismas de aorta)3, y lo más habitual es en la raíz aórtica y aorta ascendente o ambos (60%), seguida de la descendente (30%) y el arco aórtico (10%)1.

Entre los factores de riesgo asociados a la aparición de aneurismas aórticos se encuentran el tabaquismo, edad, sexo, genética, hipertensión arterial, dislipemia y aterosclerosis. Los hombres tienen un riesgo 10 veces mayor, comparados con las mujeres.

Menos del 10% de los pacientes presentan síntomas, y la ruptura puede constituir su primera manifestación clínica.

La patología aórtica supone un reto tanto a nivel diagnóstico como terapéutico. El tratamiento de la enfermedad del arco aórtico sigue siendo un desafío y el reemplazo quirúrgico del arco aórtico se asocia a elevada morbimortalidad1.

La cirugía abierta de arco aórtico presenta una tasa de mortalidad entorno al 7-17% y una tasa de stroke del 4-12%6. La circulación extracorpórea, el paro circulatorio y la hipotermia profunda, entre otros, tienen un impacto directo en términos de morbimortalidad pudiendo generar injuria miocárdica, daño neurológico, distrés respiratorio, falla renal, así como respuesta inflamatoria sistémica.

La técnica híbrida con derivación (debranching) de los troncos supraaórticos, seguida por el tratamiento endovascular del arco aórtico (TEVAR), es una buena alternativa en pacientes con enfermedad aguda y crónica de aorta ascendente distal, arco aórtico y aorta descendente2. El 30% de los casos de TEVAR tienen lesiones que involucran el origen de los vasos supraaórticos.

Por su parte, el tratamiento endovascular total, con implante de endoprótesis fenestradas o ramificadas, ha reportado resultados aceptables a corto plazo en pacientes de muy alto riesgo quirúrgico, pero es discutido en pacientes jóvenes y de bajo riesgo, en quienes la cirugía abierta sigue siendo el gold standard4.

La reparación híbrida de la patología del arco aórtico mostró resultados perioperatorios y a mediano-largo plazo comparables con la cirugía convencional. Las complicaciones (infarto perioperatorio, endoleaks o embolias) pueden alcanzar cifras de alrededor del 5-10%. La mortalidad a 30 días oscila entre el 5-14,9%, el déficit neurológico precoz hasta un 7%, las endofugas un 12% y se reportaron pocos casos de trombosis de los bypass extraanatómicos5.

De acuerdo con las últimas guías de la ACC/AHA de 2022, el TEVAR es en la actualidad el tratamiento de elección del aneurisma de aorta torácica descendente y disección aórtica tipo B.

Para un adecuado sellado y fijación de la endoprótesis son necesarias diversas características, de las que cabe mencionar el diámetro adecuado (< 40 mm), cubrir la longitud adecuada (solapamientos de 3-5 cm) y una zona de sellado sana >20 mm (landing zone).4

La necesidad de derivación de troncos supraaórticos (TSA) en la cirugía híbrida es el resultado de buscar alternativas terapéuticas que aumenten las zonas de sellado y anclaje de las endoprótesis en lesiones de arco aórtico y aorta descendente proximal para evitar endofugas.

Existen diferentes opciones de conexión entre la aorta y los TSA: derivación con trayecto intratorácico (bypass anatómico), extratorácico (bypass extra anatómico) o una combinación de ambas. El tratamiento híbrido se puede realizar en 1 tiempo (derivación de TSA + TEVAR en el mismo acto quirúrgico) o en 2 tiempos (derivación de TSA seguido de TEVAR las próximas 2 semanas del mismo).

Se presenta el caso de un paciente masculino de 67 años con disfonía y diagnóstico tomográfico de dilatación aneurismática a nivel medial del cayado aórtico con signos de ruptura contenida asociado a enfermedad coronaria severa, y su resolución por técnica híbrida.

Reporte de caso

Varón de 67 años. Tabaquista. Sedentario. Con diagnóstico previo de enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Sin tratamiento farmacológico previo. Ingresa a Servicio de Guardia de nuestra institución derivado por imagenólogo. Clínica de disfonía de 45 días de evolución. Angiotomografía de tórax que evidencia, en porción medial del arco aórtico, dilatación aneurismática sacular de 71 mm de diámetro, presentando luz permeable de 42 mm de diámetro, reducido por fenómenos ateromatosos concéntricos. Cuello de 25 mm con procesos ateromatosos heterogéneos que evidencian inestabilidad de placa. Presencia de al menos 3 colecciones líquidas en mediastino anterior, la mayor de 2 mm, interpretados como ruptura contenida de aorta (Figura 1).

Al momento del examen el paciente presentaba presión arterial de 168/104 mmHg, TAM: 125 mmHg, frecuencia cardíaca de 70 lpm, frecuencia respiratoria de 18 rpm, temperatura axilar de 36,1°C y oximetría de pulso de 97% respirando aire ambiente. Se interna en Unidad Coronaria para tratamiento vasodilatador y betabloqueante. Se realizan estudios complementarios. El electrocardiograma muestra bloqueo completo de rama derecha. El ecocardiograma Doppler color evidencia diámetros de VI conservados y FEVI de 31%.

Raíz aórtica de 36 mm. Eco-Doppler de vasos del cuello informa presencia de placas ateromatosas planas en bifurcación carotídea y arteria carótida interna proximal bilateral sin compromiso hemodinámico. La cinecoronariografía prequirúrgica de rutina evidencia arteria descendente anterior con estenosis severa en su segmento proximal, con placa en tándem y con calcificación parietal; arteria coronaria derecha con estenosis severa en su segmento proximal. La angiografía de vasos del cuello permite visualizar tronco braquiocefálico, arteria subclavia, vertebral y carótida común derecha permeables y sin lesiones; arteria carótida común (CCA) izquierda sin lesiones; nacimiento de arteria vertebral izquierda en arteria subclavia izquierda (ASCI). Ambos vasos permeables y sin lesiones. EuroSCORE II: 3.49%.

Es evaluado por Heart Team y se decide tratamiento híbrido en 2 tiempos. Se realiza cirugía de revascularización miocárdica con bypass mamario interno derecho a arteria descendente anterior y bypass venoso a arteria coronaria derecha más derivación de arteria subclavia izquierda con bypass anatómico desde aorta ascendente, procedimiento realizado con éxito, sin requerimiento de circulación extracorpórea y sin complicaciones en el posoperatorio (Figura 2). Se optó por derivación de arteria subclavia izquierda mediante bypass anatómico desde aorta debido a la necesidad de revascularización quirúrgica de lesiones coronarias asociadas por sus características anatómicas y angiográficas. El paciente es dado de alta a los 5 días del posoperatorio, con seguimiento ambulatorio por consultorio externo de Cirugía Cardiovascular, con buena evolución.

Reingresa 3 semanas posteriores al procedimiento quirúrgico. Se realiza embolización de arteria subclavia izquierda con 2 coils de liberación controlada 0,035” Interlock 2D 12 mm x 20 cm (Boston Scientific Corporation, Estados Unidos) y posterior reparación endovascular de aorta torácica con implante de Valiant thoracic stent graft con Captivia delivery system de 36/36/179 mm (Medtronic, Irlanda) por vía femoral, acceso híbrido por arteriotomía femoral derecha y punción femoral izquierda con técnica de Seldinger e introductor de 7 Fr. Landing zone en Zona 2. El control angiográfico demuestra permeabilidad de TBC y CCA izquierda así como exclusión del aneurisma y ASCI. Procedimiento realizado sin complicaciones. Paciente bajo seguimiento por consultorio externo con buena evolución (Figuras 3 y 4).

Conclusión

La estrategia híbrida para el tratamiento de los aneurismas de aorta torácica con compromiso de los vasos supraaórticos es una alternativa menos invasiva en relación al tratamiento quirúrgico convencional.

En el caso presentado, la combinación de procedimiento endovascular y de cirugía abierta permitió una revascularización completa de los troncos supraaórticos y coronaria; es una alternativa válida y segura para un paciente de riesgo moderado, que reduce el trauma quirúrgico, el estrés cardíaco y minimiza el tiempo de reducción de la circulación cerebral y medular.

1. Isselbacher EM, Preventza O, Hamilton Black J 3rd, et al.; Peer Review Committee Members. 2022 ACC/AHA Guideline for the Diagnosis and Management of Aortic Disease: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2022 Dec 13;146(24):e334-e482.

2. Czerny M, Schmidt J, Adler S, van den Berg JC, Bertoglio L. Current options and recommendations for the treatment of thoracic aortic pathologies involving the aortic arch and expert consensus document of the European Association for Cardio Thoracic Surgery (EACTS) and the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur.J.Cardiothorac Surg. 2019;55:133-62.

3. Lozano Sánchez F, Torres Hernández J, Carnicero Martínez J, Salvador Calvo R. Protocolo diagnóstico y terapéutico de los aneurismas de la aorta torácica. Angiología [online]. 2022, vol.74, n.5, pp.227-233.

4. Figuereo Beltre D, Berastegui García E, Mescola V, et al. Reparación híbrida de arco aórtico tipo I (sin sustitución aorta ascendente) y tipo II (con sustitución aorta ascendente) como puente a TEVAR. Cir Cardiov. 2024.02.008.

5. Kang WK, Shin EK, Park CH, et al. Comparison of hybrid endovascular and open surgical repair for proximal aortic arch diseases. Int J Cardiol. 2016;203:975-9.

6. Schoder M, Lammer J, Czerny M. Endovascular Aortic Arch Repair: Hopes and Certainties. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009;38:255-261.

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Tratamiento híbrido de aneurisma de aorta torácica en paciente con patología coronaria asociada: reporte de caso

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