Figura 1. Oclusión trombótica aguda de la arteria circunfleja en OAD caudal.

Figura 2. Resultado inicial luego de la recanalización y angioplastia distal de la CX.

Figura 3. Resultado angiográfico luego del implante de stent en tercio distal de circunfleja.

Figura 4. Stent en “hueso de perro” sin expansión adecuada en su tercio medio.

Figura 5. Resultado final del stent expandido luego de la utilización del balón OPN a 50 atm.

Figura 6. Resultado angiográfico final luego de la expansión total del stent a alta atm.

Introducción

Cuando se trata de lesiones coronarias fibróticas y calcificadas, especialmente en los casos en los que un stent no se expande completamente, los balones no complacientes (NC) son una herramienta esencial en el arsenal del cardiólogo intervencionista. Estos balones están diseñados con capacidades de expansión limitadas, manteniendo su diámetro incluso a altas presiones, lo que los hace ideales para la posdilatación de stents poco expandidos o el tratamiento previo de lesiones resistentes.

En casos de placas gravemente calcificadas, es posible que los balones estándar no proporcionen la fuerza suficiente para dilatar la lesión adecuadamente. Los balones no complacientes, por otro lado, pueden inflarse a alta presión sin estirarse demasiado, proporcionando la fuerza radial necesaria para romper las placas calcificadas resistentes y garantizar una expansión óptima del stent. Esto es particularmente valioso cuando se implanta un stent con el que no se logra una expansión completa debido a la rigidez de la lesión, lo que puede provocar una mala aposición del stent y resultados adversos como reestenosis o trombosis.

Más allá de abordar los stents poco expandidos, los balones NC se utilizan con frecuencia como paso preparatorio en lesiones que son resistentes al inflado regular del balón. Esto asegura que la lesión esté adecuadamente dilatada antes de la colocación del stent, lo que reduce el riesgo de complicaciones futuras.

En comparación con técnicas más avanzadas y costosas como la aterectomía con láser, la litotricia intravascular o la aterectomía rotacional, los balones NC representan una solución rentable en muchos casos1.

Si bien los dispositivos láser y de aterectomía son invaluables para ciertas lesiones complejas, conllevan costos de equipo más altos y no siempre están disponibles. Los balones NC, por el contrario, ofrecen un enfoque más simple y asequible que está ampliamente disponible y es versátil para su uso en una variedad de escenarios desafiantes.

En conclusión, en este caso que presentamos los balones NC fueron una parte fundamental del conjunto de herramientas intervencionistas, particularmente en este contexto del tratamiento de lesiones fibróticas o calcificadas. Su capacidad para generar insuflación de alta presión, junto con sus ventajas de costos, los convierte en una opción práctica y económicamente eficiente en este tipo de intervenciones coronarias.

Caso clínico

Paciente de sexo masculino de 57 años presentó un dolor torácico intenso de 3 horas de duración. Fumador crónico durante 30 años, diabetes tipo II durante 15 años, hipotiroidismo durante 12 años e hipertensión arterial durante 10 años. Hace 8 meses sufrió accidente cerebrovascular en la arteria cerebral media derecha del que se recuperó completamente con tratamiento médico. El tratamiento médico actual incluye aspirina, clopidogrel, atorvastatina, metformina, glimepirida, tiroxina, telmisartán y pantoprazol. Los parámetros hemodinámicos eran: pulso de 85 latidos por minuto, presión arterial: 100/70 mmHg, saturación de oxígeno por oximetría de pulso del 98%. El ECG: sinusal, con infarto de miocardio de la pared inferior y un ecocardiograma reveló hipocinesia de las paredes inferolateral y posterior con FEVI del 48%. Lo cargaron con 325 mg de aspirina, ticagrelor 180 mg y atorvastatina 80 mg y lo trasladaron al laboratorio de cateterismo cardíaco. La angiografía coronaria mediante abordaje radial derecho reveló tronco coronario izquierdo normal, estenosis tubular del 80% de la arteria descendente anterior (LAD) izquierda media, oclusión del 100% trombótica de la arteria circunfleja en su tercio medio (LCx) (Figura 1) y estenosis del 90% de la arteria coronaria derecha proximal no dominante. Se tomó la decisión de revascularizar la arteria circunfleja al considerarla culpable del cuadro clínico actual . La coronaria izquierda se accedió con un catéter guía tipo Extra Back Up (EBU) 3.5 6 Fr y la lesión se cruzó con una guía 0.014” Runtrough (Terumo, Japón) y se predilató con un balón semicomplaciente de 2.0x12 mm a 12 atmósferas. Se observó una estenosis del 90% en la arteria circunfleja media, después de lo cual se visualizaron 3 ramas: obtusa marginal (OM), descendente posterior izquierda y circunfleja distal (Figura 2). La OM y la circunfleja distal tenían una estenosis significativa del 80%. Se decidió colocar un stent directamente en la arteria circunfleja distal primero (Figura 3), seguido de la implantación del stent en la circunfleja media hasta la OM mayor. Se negoció otra guía metálica de 0.014” en la arteria circunfleja distal y se desplegó un stent Promus Elite (Boston Scientific) de 2,5x24 mm a 14 atm en tercio medio. Después de la implantación del stent había una cintura en la parte media del stent que se posdilató con un balón no distensible de 2,75x8 mm a 16 atm. Sin embargo, la estenosis residual persistió y se pudo apreciar la imagen en “hueso de perro” del balón (Figura 4). Varios intentos de inflado gradual, controlado y cauteloso hasta presiones más altas de 24 atmósferas fracasaron. Se intentó negociar el segmento con stent con un balón OPN (NC SIS MEDICAL AG Suiza) 2,5x15 mm previamente utilizado, pero fracasó. Entonces se decidió utilizar un balón OPN NC de 2.0x10 mm como medida desesperada. Este balón superó la lesión y fue inflado gradual y cautelosamente a presiones muy altas y finalmente rompió la cintura a 50 atmósferas (Figura 5). Luego se posdilató el segmento con stent con el balón NC de 2,75x8 mm a 14-18 atm. Luego, la lesión LCx-OM se dilató adecuadamente con un balón NC de 2,5 mm y se desplegó un stent Xience Prime (Abbott USA) de 2,75x33 mm desde LCX- OM a 12 atm. Luego se posdilató el segmento con stent, con buen resultado TIMI III final (Figura 6).

Discusión

Ocasionalmente se encuentran lesiones fibróticas y calcificadas durante la angioplastia primaria2. Se observan con mayor frecuencia en pacientes de edad avanzada, hipertensos, diabéticos y con insuficiencia renal.

La visualización fluoroscópica del calcio suele ser inadecuada a menos que la lesión esté muy calcificada. También es muy difícil evaluar lesiones muy fibróticas mediante angiografía convencional. En el paciente que presentamos, se pensó que el implante directo del stent en la arteria circunfleja era factible, y posiblemente mejor, considerando el síndrome coronario agudo como la manifestación clínica de presentación, en el que se ha descubierto que el implante directo del stent es superior a la predilatación con balón de rutina ya que evita la microembolización distal, el flujo lento y la migración de trombos3. Sin embargo, no esperábamos que la lesión fuera tan fibrótica. Como no teníamos imágenes intravasculares en esa sala de hemodinamia, no estábamos seguros de si la lesión era fibrótica/calcificada o una combinación de ambas.

El segmento con stent implantado no logró dilatarse con un balón no complaciente de mayor tamaño a presiones bastante altas4. Un balón OPN NC de menor tamaño, 0,5 mm menor que el tamaño del vaso, resultó de gran ayuda y dilató el stent a 40 atm.

Aunque las pautas del fabricante recomiendan este balón hasta una presión máxima de 35 atm5, ha habido informes de que este balón se ha utilizado hasta con 50 atm. La clave es reducir el tamaño del balón entre 0,25 y 0,5 mm menos que el tamaño del vaso antes de pasar a presiones más altas.

Además, la inflación debe ser gradual y lenta. Siempre debe haber un stent forrado listo para el caso de ruptura y urgencia, especialmente cuando se excede la presión máxima recomendada. Debemos decir que otros abordajes incluyen balones de Shockwave IVL y láser, pero estas opciones son bastante caras en comparación con la que elegimos en esta ocasión6,7.

Tenemos varios estudios en marcha para dilucidar sobre la opción entre utilizar balones de alta presurización no complacientes y el sistema de ultrasonido coronario denominado Shockwave IVL (Shockwave Medical, Inc. Santa Clara, CA, USA).

El balón de alta presión OPN está siendo comparado con Shockwave IVL en el estudio ISAR-CALC2 (Comparison of Strategies to Prepare Severely Calcified Coronary Lesions; NCT05072730) trial8en pacientes con lesiones severamente calcificadas, con lesiones coronarias no dilatables que son randomizados a OPN o IVL. El objetivo primario del studio es el diámetro luminal mínimo angiográfico final luego del implante del stent.

Finalmente, el estudio VICTORY9 (Value of IVL Compared to OPN Non- compliant Balloons for Treatment of Refractory Coronary Lesions; NCT05346068) es de no inferioridad para comparar el impacto de IVL con el de balones de alta presión en la expansión final evaluado con tomografía por coherencia óptica en 280 pacientes con lesiones coronarias calcificadas.

Conclusión

En nuestro caso, se utilizó un balón OPN con un perfil ligeramente más bajo que el diámetro del vaso como medida desesperada para expandir adecuadamente el segmento del stent severamente insuficientemente expandido. Las lesiones calcificadas y muy fibróticas son un desafío para el cardiólogo y requieren un abordaje cuidadoso. Otros enfoques incluyen el uso de balones IVL y aterectomía con láser, pero estos enfoques están limitados por su mayor costo y es posible que no estén disponibles de manera rutinaria en todos los laboratorios de cateterismo.

1. Secco G, Ghione M, Mattesini M, et al. Very high-pressure dilatation for undilatable coronary lesions: indications and results with a new dedicated balloon. Eurointervention 2016:12:359-365.

2. Caiazzo G, Di Mario C, Kedhi E, De Luca G. Current Management of Highly Calcified Coronary Lesions: An Overview of the Current Status. J Clin Med 2023 Jul 23;12(14):4844.

3. Cosansu K, Ureyen CM, Vatan MB, Agac MT, Kilic H, Akdemir R. Impact of direct stenting on clinical outcomes for small vessel coronary artery disease in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction. Postepy Kardiol Interwencyjnej 2019;15(4):404-411.

4. Raja Y, Routledge HC, Doshi SN. A noncompliant, high-pressure balloon to manage undilatable coronary lesions. Catheter Cardiovasc Interv 2010; 75:1067-73.

5. Díaz JF, Gómez-Menchero A, Cardenal R, Sánchez-González C, Sanghvi A. Extremely high-pressure dilation with a new noncompliant balloon. Tex Heart Inst J 2012;39(5):635-8.

6. Pham V, Bonnet M, Varenne O, et al. In-stent use of intravascular coronary lithotripsy for restenosis and stent underexpansion: a multicentre experience. Can J Cardiol 2022;38:1474-5.

7. Tovar Forero MN, Sardella G, Salvi N, et al. Coronary lithotripsy for the treatment of underexpanded stents: the international and multicentre CRUNCH registry. EuroIntervention 2022;18:574-81.

8. Scalamogna M, Abdel-Wahab M, Mashayekhi K, et al. Randomized ComparIson of Strategies to PrepAre SeveRely CALCified Coronary Lesions 2: Design and Rationale of the ISAR-CALC 2 Trial. Cardiovasc Rev Med 2023;49:22-27.

9. Riley RF, Patel MP, Abbott JD, et al. SCAI Expert Consensus Statement on the Management of Calcified Coronary Lesions. J Soc Cardiovasc Angiogr Interv. 2023;3(2):101259.

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Fallo de balón convencional no complaciente en stent no expandido durante síndrome coronario agudo: ¡Balón no complaciente de menor tamaño al rescate!

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