Tabla 1. Motivo de la OCT

Tabla 2. Tipo de angioplastia.

Figura 1. Se muestra el diagrama de flujo de los procedimientos realizados entre febrero de 2019 y a...

Figura 2. Se muestra un caso extremo de falta de expansión (9%) de múltiples capas de stents, prev...

Figura 3. Mala aposición significativa del stent, a nivel del tercio proximal de la arteria descend...

Figura 4. Disección coronaria significativa distal a un stent implantado.

Figura 5. Se observa la presencia de protrusión de tejido a través de los struts del stent entre l...

Figura 6. Se observa la presencia de trombo intracoronario, con características de trombo blanco, ...

Introducción

La angiografía es el método estándar para evaluar el árbol coronario y guiar la angioplastia coronaria, pero tiene limitaciones, ya que no permite ver la pared del vaso, los diámetros exactos, las características de la placa o ver en forma detallada el resultado posimplante del stent. Muestra en dos dimensiones una compleja estructura tridimensional1. Estas limitaciones han impulsado el desarrollo de nuevas técnicas de diagnóstico por imagen intravascular2. La tomografía de coherencia óptica (OCT) es una técnica de imagen interferométrica, tomográfica óptica, que ofrece una penetración de milímetros (aproximadamente 2-3 mm en el tejido), similar al espesor de una biopsia convencional, y una resolución axial y lateral de escala micrométrica2,3. Es una alternativa al ultrasonido intracoronario (IVUS) para obtener imágenes intravasculares, que mide la intensidad de la luz infrarroja reflejada en lugar de utilizar la imagen generada por el ultrasonido3. La mayor resolución de la OCT frente a otras técnicas de diagnóstico intravascular permite una adecuada medición del diámetro y el área luminal del vaso para una correcta elección del stent. Además, esta técnica tiene más sensibilidad para la detección de disecciones, mala aposición del stent o mínimos prolapsos de placa comparada con el IVUS2. Sin embargo, su penetración en la pared vascular es limitada, por lo que la visualización de estructuras alejadas de la luz (cercanas a la adventicia) está comprometida cuando hay una cantidad importante de placa de ateroma4.

Objetivo

Evaluar los resultados inmediatos de la realización de la OCT coronaria en un centro de la ciudad de Mar del Plata.

Material y métodos

El presente estudio es observacional, descriptivo y prospectivo. De un total de 1070 angioplastias realizadas entre febrero de 2019 y abril de 2024 se incluyeron 60 pacientes (5,6%) en forma consecutiva a los cuales se les realizó adquisición de imágenes endovasculares por OCT (Figura 1). Una vez tomada la decisión de realizar el procedimiento, se invitó a los pacientes a participar del estudio y se les hizo firmar un consentimiento informado. Para la adquisición de las imágenes se utilizó un catéter de fibra óptica marca Dragonfly Optis (Abbott). Todos los pacientes se encontraban con doble antiagregación al momento de estudio y se les administró una dosis de al menos 70 UI/kg de heparina sódica en bolo intraarterial. Si no existía contraindicación también se les administró nitroglicerina intracoronaria.

Definiciones

Mala aposición: separación de los struts del stent de la pared del vaso superior a 0,4 mm y con una longitud mayor de 1 mm.

Subexpansión: fue considerada cuando el cociente entre el área luminal mínima de stent y el promedio del área luminal proximal y distal, multiplicado por 100 es < 80%.

Disección de borde: disrupción de la superficie del lumen arterial con una clara separación de la pared del vaso o una placa subyacente dentro de los 5 mm de un extremo del stent, por lo menos en dos imágenes consecutivas. Se consideró como significativa cuando compromete más de 60° de la circunferencia, cuando es profunda (compromete la media o adventicia) o tiene una longitud mayor de 2 mm.

Protrusión de tejido: extrusión de tejido por dentro del stent.

Análisis estadístico

Todos los valores se expresan como media y DE (variables continuas) o como recuentos y porcentajes (variables categóricas). Para el análisis de los datos se utilizó el paquete de bioestadística EPI Info 7.2.6.0.

Resultados

Durante el período de estudio se incluyeron 60 pacientes con promedio de edad de 65 años (DE 9,5428; rango: 44-86 años), sexo masculino 83,3%. El 88% fueron procedimientos programados y 12% fueron de urgencia.

En la Tabla 1 se muestra el motivo de realización de la OCT, siendo los más frecuentes por lesión ostial de arteria descendente anterior (21,7%), lesión de tronco de arteria coronaria izquierda (20%), lesión ostial de arteria circunfleja (11,7%), reestenosis intrastent (11,7%) y bifurcaciones que no comprometen el tronco (11.7%).

Al 85% (51/60 pacientes) se les realizó angioplastia coronaria (PTCA) guiada por OCT, 50 pacientes con implante de stent y uno con balón liberador de fármaco; mientras que a 15% (9/60 pacientes), luego de realizada la OCT, se tomó la conducta de no continuar con angioplastia. En la Tabla 2 se muestra el tipo de angioplastia realizada. La más frecuente fue la del tronco de arteria coronaria izquierda (33%), seguida de la angioplastia de bifurcación que no compromete al TCI (11,7%).

En el grupo de pacientes de angioplastia, el 11,76% (6/51 pacientes) se realizó OCT pre PTCA. En 43,14% (22/51 pacientes) se realizó OCT post-PTCA y en el 45% (23/51 pacientes) se realizó OCT pre- y post-PTCA.

De los 38 pacientes a los que se les realizó OCT prerevascularización, se generó un cambio de conducta en el 47,3% (18 de 38 pacientes), ya sea porque se decidió no continuar con revascularización endovascular (9 pacientes) o porque se modificó la estrategia respecto al implante del stent.

En el grupo de pacientes en los cuales se realizó OCT post-PTCA con implante de stent, se observó que la tasa subexpansión fue del 45,5% (20 de 44 pacientes a los que se les implantó stents) y la de mala aposición del 29,55% (13 de 44 pacientes). Se debió realizar posdilatación guiada por OCT en el 48% (21 pacientes de los 44 pacientes) por falta de expansión y/o aposición. En las Figuras 2 y 3 se muestra un caso de subexpansión y de mala aposición del stent, respectivamente.

Se detectaron 14 disecciones coronarias (31,8% de los pacientes), de las cuales el 92% (13 pacientes) se dieron posimplante del stent, siendo el 78% significativas (11 pacientes), con requerimiento de corrección con otro stent. Es decir, que en el 25% (11 de 44 pacientes) de los pacientes con stents implantados, tuvieron que ser corregidos por una disección significativa. En la Figura 4 se muestra un caso de disección coronaria significativa.

Observamos protrusión de tejido en el 22,7% de los stents implantados (10 de 44 pacientes). Ver Figura 5.

En un paciente a quien se le realizó PTCA por SCACEST se observó la presencia de trombo intracoronario adherido al stent (Figura 6).

Podemos concluir que en los pacientes a quienes se les realizó OCT post-PTCA con implante de stent se debió optimizar el procedimiento en el 59% de los casos (26 de 44 pacientes); realizando posdilatación y/o implantando un nuevo stent para corregir disecciones coronarias, subexpansión o mala aposición. No tuvimos que corregir la protrusión de tejido por ser la misma de pequeño tamaño.

No hubo complicaciones relacionadas con la utilización de OCT.

Discusión

Del total de angioplastias realizadas, solo en un porcentaje bajo se utilizó OCT (5,6%), debido a la falta de disponibilidad del método por su costo elevado. Si bien en países desarrollados como EE.UU. la tasa de utilización de imágenes intravasculares sigue siendo baja, existe un reporte que menciona el 16,6%5.

Los procedimientos programados fueron los más frecuentes, aunque también se utilizó y resultó útil en situaciones de urgencia.

Con respecto al motivo de realización la OCT, en su mayoría fueron por lesiones del tronco de arteria coronaria izquierda o que comprometían al tronco (lesiones ostiales de arteria descendente anterior o circunfleja), llegando al 53%. Las guías europeas de cardiología recomiendan utilizar imágenes intravasculares en lesiones coronarias complejas, particularmente en lesiones del tronco de coronaria izquierda, bifurcaciones verdaderas y lesiones largas, con un nivel de evidencia IA6. Cabe aclarar que la OCT no resulta útil para evaluar lesiones aorto-ostiales. Para tal fin tiene ventaja el IVUS7. El método fue utilizado, en todos los casos, para evaluar lesiones de tronco que comprometían el tercio medio o la bifurcación.

La importancia de la evaluación pre-PTCA con OCT fue evidenciada en el estudio ILUMIEN I. Las imágenes adquiridas pre-PTCA modificaron la estrategia en el 57% de los casos de dicho estudio8. Nosotros tuvimos un cambio de estrategia con la utilización del OCT prerevascularización del 47,3%, ya sea porque se tomó la decisión de no continuar con PTCA por los hallazgos obtenidos o respecto al cambio de estrategia en relación al implante del stent.

La subexpansión es el mayor predictor de fallo del stent9 asociándose a trombosis y reestenosis del mismo10,11. En el estudio CLI-OPCI se observó una subexpansión del 31% con incremento de eventos cardiovasculares mayores (MACE) en el seguimiento (12). Nosotros detectamos un alto porcentaje de stents subexpandidos (45,5%) con la utilización de la OCT. De no haber sido por este método, con evaluación exclusivamente angiográfica, la subexpansión hubiese pasado desapercibida, generando un potencial incremento de MACE.

Observamos una tasa de mala aposición del stent cercana al 30%, inferior a la hallada en el estudio ILUMIEN III que fue del 41%13. En el momento actual no está clara la repercusión de la mala aposición del stent sobre los eventos futuros9.

La incidencia de disecciones coronarias de borde fue del 31,8%, similar a la hallada en el estudio de Daniel Chamié y cols. que fue del 39,1%14. Las grandes disecciones se correlacionan con trombosis del stent14,15. Se caracterizan por su profundidad (si llegan a la media), su extensión lateral (>60º) y su longitud (>2 mm)9. Las disecciones >200 mcm del extremo distal (no proximal) del stent se asocia a más MACE15. Hay amplio consenso en no tratar las pequeñas disecciones en los bordes del stent, que muy frecuentemente se detectan con esta técnica4. En nuestro registro se observó que el 25% de los pacientes a los cuales se les implantó un stent y se realizó OCT posprocedimiento presentaron una disección significativa que requirió intervención. En otras palabras, podemos decir que, del total de disecciones, el 78% debieron ser tratadas con un stent, en contraste con el estudio de Daniel Chamié que solo requirió stent el 22,6%14.

La protrusión de tejido fue un hecho frecuente, llegando casi a un 23%. Grados leves de protrusión de tejido dentro del stent (trombo o placa), como los encontrados en nuestro registro, no requieren un tratamiento específico4.

Respecto a la realización de OCT post-PTCA, nos permitió efectuar una optimización del stent o corrección de anomalías, ya sea por subexpansión, mala aposición significativa o disección posimplante del stent en el 59% de los pacientes. Múltiples estudios demuestran que la optimización del stent guiada por OCT fue realizada en entre el 27 y 52,2% de las lesiones, basada principalmente, al igual que en nuestro estudio, en mala aposición, subexpansión o disecciones de borde1. En el estudio ILUMIEN I el cambio de estrategia post-PTCA fue del 27%.

Por lo descripto previamente, podemos concluir que la OCT resultó útil tanto cuando se realizó pre- como post-PTCA, ya que nos permitió elegir una estrategia más adecuada y corregir anomalías no detectadas solamente con angiografía.

Hay evidencia que demuestra que la OCT fue superior al IVUS en detectar rotura de placa o trombo, protrusión tisular, disección de borde del stent y mala aposición16.

Se ha demostrado que la realización de la OCT es segura en la práctica clínica habitual17, y se ha descrito una baja tasa de complicaciones mayores, como fibrilación ventricular (1,1%), embolia aérea (0,6%) o disección coronaria (0,2%)2. En nuestro registro no hemos observado complicaciones relacionadas con la utilización del método, demostrando ser, en nuestra experiencia, un método muy seguro para la planificación y evaluación de la angioplastia.

Debido al alto costo del método es inviable realizar adquisición de imágenes endovasculares en todas las PTCA, pero sí es muy importante tener en claro en qué casos deberíamos realizarlas, ya que nos brindan información valiosa y con implicancias pronósticas superiores a la utilización exclusiva de la angiografía.

Limitaciones

Este es un estudio observacional. Al ser desarrollado en un único centro, los resultados pueden no ser generalizables a otras poblaciones. Evalúa los resultados inmediatos, pero al no tener seguimiento, limita el análisis de los resultados a largo plazo, especialmente en términos de eventos adversos cardiovasculares mayores (MACE). Además, por el alto costo del método, el número de pacientes fue limitado en relación al total de PTCA.

Conclusiones:

La OCT resultó ser un método útil y seguro, principalmente en lesiones complejas que comprometen el TCI en sus segmentos medio y distal, para planificar la conducta terapéutica y evaluar el resultado de la misma, pudiendo corregir las potenciales fallas del stent.

• La OCT es un método de imágenes intravasculares, con muy bajo riesgo de complicaciones, que permite determinar con precisión características anatómicas no visibles angiográficamente.

• Presenta gran utilidad tanto para la planificación como para la optimización de las intervenciones percutáneas.

• En muchos casos determina cambios de las conductas planificadas con la sola evaluación angiográfica.

Agradecemos al Dr. Guillermo Migliaro por su asesoramiento y colaboración en la redacción del manuscrito.

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Resultados inmediatos del uso de tomografía de coherencia óptica coronaria en lesiones complejas: experiencia de un centro de Mar del Plata

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