Figura 1. Ablación de venas pulmonares.

Figura 2. Angiorresonancia de tórax.

Figura 3. Angiorresonancia de tórax.

Figura 4. IVUS de VPSD. Control preangioplastia.

Figura 5. IVUS de VPSD. Control preangioplastia.

Figura 6. Angioplastia con stent de VPSD.

Figura 7. IVUS de VPSD. Control posangioplastia.

Figura 8. Angiorresonancia de tórax. Control a los 6 meses posangioplastia.

Historia Clínica

Paciente de 52 años, anticoagulado con acenocumarol por antecedente de ablación de fibrilación auricular (FA) en el 2002. Recurre con dicha arritmia bajo tratamiento con amiodarona, y se efectúa cardioversión eléctrica en el 2007 sin reversión a ritmo sinusal. Se decide realizar de ablación antral de venas pulmonares e istmo izquierdo (Figura 1).

A las 24 horas presenta episodios de tos y hemoptisis leve que ceden espontáneamente y a las 48 horas agrega fiebre (38ºC) asociada a sibilancias aisladas. En la radiografía de tórax se constata infiltrado en campo pulmonar medio derecho. La tomografía computada de tórax evidencia hiperdensidad en segmento posterior de lóbulo pulmonar superior derecho. Se interpreta el cuadro como neumonía adquirida en la comunidad por lo que inicia tratamiento con ceftriaxona. Asimismo, se inicia tratamiento con propafenona y se reinicia anticoagulación por recurrencia de la FA. Por episodio de expectoración hemoptoica se solicita angiorresonancia torácica constatándose estenosis severa de vena pulmonar superior derecha (Figuras 2 y 3). Se realiza ecocardiograma transesofágico (ETE), donde se constata una velocidad máxima en vena pulmonar superior derecha (VPSD) de 1,70 m/seg.

Procedimiento

Angioplastia con stent en VPSD

Por acceso venoso femoral bilateral con introductor valvulado 8 French (Fr) se realiza punción transeptal interauricular sin complicaciones. Con una guía Magic Torque 0.035” se pasa a través de la VPSD y, tras intercambio con catéter multipropósito (MP), por guía 0.014” IQ (Boston Scientific) se realiza ultrasonido intravascular (IVUS) (catéter Atlantis Pro - 40 MHz) que evidencia lesión severa oclusiva, con densidad fibrosa y de bordes regulares con ausencia de imágenes compatibles con calcio parietal (Figuras 4 y 5). Dado estos hallazgos se decide no utilizar catéter balón de corte (cutting ballon) y utilizar balón de angioplastia para dilatación y eventual implante de stent. Sobre guía 0.18” (Control Wire – Boston Scientific) se realiza predilatación con balón Júpiter (Cordis) de 4,5 × 20 mm a 12 atm persistiendo lesión residual (> 40%) que tras el intercambio con cuerda Amplatz 0.035”, se posiciona e implanta un stent Omnilink (Guidant) 7 × 18 mm a 8 atm con buen resultado (Figura 6). El control angiográfico posterior mustra mejoría ostensible del calibre y drenaje de dicha vena. El control posterior con IVUS revela un área luminal posprocedimiento de 27,3 mm2 (Figura 7). El control con ETE muestra velocidades máximas de vena pulmonar derecha de 0,9 m/seg. Se decide finalizar el procedimiento. Se realiza control a los 6 meses con angiorresonancia que no evidencia lesiones estenosantes en las venas pulmonares (Figura 8).

Discusión

La incidencia real de la estenosis de las venas pulmonares posablación de FA es aún incierta; se ha informado una incidencia que varía desde 0 a 42% en pacientes con aislamiento de venas pulmonares. Esta eventualidad está relacionada con la técnica de la ablación (antral vs. infundibular, linear vs. circunferencial) la que se ajusta dependiendo de la anatomía auricular del paciente. Hay acuerdo general en que los pacientes sintomáticos con estenosis de venas pulmonares deben ser tratados con angioplastia con o sin stent, pero aun existe controversia para los asintomáticos; hay evidencia creciente de que la intervención temprana en este grupo de pacientes produce mejoría del flujo del pulmón afectado. Se deberá plantear dentro del programa de ablación de venas pulmonares la necesidad de evaluación en el seguimiento de estenosis de venas pulmonares subclínicas aproximadamente a 3 meses del procedimiento, dado que estenosis severas u oclusiones de venas pulmonares pueden inicialmente ser asintomáticas.

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Angioplastia con stent de venas pulmonares guiado con ultrasonido intravascular (IVUS) y ecocardiografía transesofágica (ETE)

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