Tabla 1. Características basales de la población estudiada en general y según la ocurrencia de e...

Tabla 2. Características basales de la población estudiada según el tipo de stent utilizado.

Figura 1. Incidencia acumulada de eventos.

Figura 2. Curvas de Kaplan Meier de evolución libre de muerte (A) y de MACE (B) según el tipo de s...

INTRODUCCIóN

El tratamiento de la enfermedad del tronco de la coronaria izquierda (TCI) con cirugía de revascularización miocárdica (CRM) demostró una significativa disminución de la mortalidad alejada con respecto al tratamiento médico.1

El advenimiento de los stents convencionales (SC) y posteriormente de los stents liberadores de droga (SLD), junto con los resultados alentadores de varios registros multicéntricos y de estudios aleatorizados, generó creciente interés en el tratamiento del TCI no protegido con angioplastia transluminal percutánea coronaria (ATC).

El objetivo de este informe es evaluar los resultados precoces y alejados, así como identificar predictores de eventos de la ATc del TCI en la Argentina.

MATERIAL Y MéTODO

Diseño

Estudio observacional y retrospectivo de una cohorte de pacientes (p) tratados en 9 centros médicos de la Argentina. Se requirió que cada centro participante hubiese intervenido durante el período estipulado no menos de 20 p consecutivos con lesión significativa en tronco de coronaria izquierda no protegido.

La información pertinente fue extraída de sus respectivas bases de datos.

Definiciones

• Obstrucción significativa del TCI: estenosis ≥50% con respecto al diámetro del segmento de referencia.

• Obstrucción del TCI no protegido: ausencia de injertos permeables anastomosados a la arteria descendente anterior o circunfleja.

• Una obstrucción fue considerada distal cuando su tratamiento obligó al inflado del balón en el origen de la arteria descendente anterior o circunfleja.

• Se consideró que el tipo de tratamiento del TCI era simple cuando se requirió del implante de sólo un stent involucrando o no el origen de la arteria circunfleja (independientemente de la realización de kissing balloon final).

• Éxito técnico: obstrucción residual del TCI inferior al 30%. En el caso del tratamiento de una obstrucción distal del TCI, la obstrucción residual de la rama secundaria debería ser inferior al 50%.

• Muerte cardiovascular: toda muerte de causa cardíaca evidente (IAM, insufuciencia cardíaca, arritmia fatal, por ejemplo), las relacionadas con el procedimiento o aquellas en las que la causa no pudo ser establecida.

• Eventos cardiovasculares mayores (MACE): muerte total, infarto agudo de miocardio (IAM), accidente cerebrovascular (ACV) y nueva revascularización (ATC o CRM).

• Para cada paciente se calculó el puntaje de riesgo quirúrgico por EUROSCORE 2 y la mortalidad quirúrgica estimada según el modelo de EUROSCORE logístico 3.

Selección de la población

Se incluyeron todos los pacientes con obstrucciones significativas del TCI no protegido, tratados con implante de SC o SLD. Fueron excluidos los pacientes que requirieron ATC primaria del TCI.

Procedimiento de angioplastia

Antes de la intervención, todos los pacientes recibieron aspirina (100 mg/día por vía oral) y heparina sódica (100 U/kg, salvo tratamiento con inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa, en cuyo caso se administraron 75 U/kg).

En todos los casos se implantó al menos un stent. En aquellos en que el stent se implantó en el TCI distal, preferentemente se optimizó el resultado final con técnica de kissing balloon.

Todos los pacientes recibieron clopidogrel (dosis de carga de 300 mg y 75 mg/día durante por lo menos 4 semanas o 6 meses según se tratase de un stent convencional o liberador de droga).

La elección del acceso arterial, el uso de inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa, de balón de contrapulsación y la realización de un control angiográfico durante el seguimiento quedó a criterio de cada centro.

Seguimiento

El seguimiento fue realizado por cada uno de los grupos, ya sea en forma presencial, telefónica o por contacto con los médicos de cabecera. Se registraron los eventos: muerte, muerte cardiovascular y MACE.

Análisis estadístico

Las variables continuas fueron expresadas como media (percentil 25 / 75%) y las categóricas como porcentajes. Las diferencias entre grupos se evaluaron por test de Mann-Whitney o de Fisher según se tratase de variables continuas o categóricas.

Los porcentajes correspondientes a los distintos eventos y los odd ratios (OR) se informaron con su intervalo de confianza del 95% (IC95%).

Todas aquellas variables que se asociaron a la ocurrencia de eventos mayores se incluyeron en un modelo multivariado de regresión logística.

El análisis de las curvas de Kaplan Meier se realizó por el método log-rank. Por tratarse de un registro, la incidencia de eventos en los pacientes con SC y SLD fue ajustada por diferencias demográficas, angiográficas y del procedimiento, utilizando el método de Cox. Se consideró como estadísticamente significativo todo valor de p<0,05. El análisis estadístico fue realizado con el software: Stats Direct (versión 2.3.1) y EPI Info (versión 3.5.1) (http://www.cdc.gov/epiinfo).

RESULTADOS

Entre enero del 2003 y diciembre del 2009 fueron tratados consecutivamente en forma percutánea 340 p con enfermedad del TCI. Se utilizaron SLD en 187 p (55,0%). Las características basales de la población se muestran en la Tabla 1 (general) y la Tabla 2 (según el tipo de stent utilizado).

Procedimiento de angioplastia

Se obtuvo éxito técnico en 333 p (97,9%). Se utilizaron inhibidores IIb/IIIa en el 22,8%, Cutting Balloon® en el 15,6%, Rotablator® en el 4,4%, balón de contrapulsación en el 11,4% y en 180 p (52,9%) se realizó tratamiento de otras obstrucciones en forma concomitante. En todos los casos se realizó implante de al menos un stent.

Se utilizó una técnica de tratamiento simple en el 73,2% de los casos, que fue más frecuente en aquellos pacientes sin compromiso del TCI distal (63,3 vs. 86,8%); el éxito técnico fue similar (98,6 vs. 97,4%).

Evolución hospitalaria

La mortalidad hospitalaria fue de 3,2% (IC95%: 1,7-5,6) para una mortalidad esperada por EUROSCORE logístico de 5,5% (2,2 / 14,3). Seis pacientes (1,8%; IC95%: 0,7-3,6) debieron ser reintervenidos en forma urgente.

Ningún paciente presentó déficit neurológico luego del procedimiento. Se registraron 2 (0,6%) neumopatías graves y 4 (1,2%) cuadros de insuficiencia renal aguda; uno de ellos requirió hemodiálisis.

Seguimiento

La mediana de seguimiento fue de 13 (5-27) meses. En el 3,2 % (11 p) no se logró obtener datos de su evolución.

Durante dicho período ocurrieron 32 muertes (9,4%; IC95%: 6,5-13,0), 5 IAM no relacionados al TCI (1,5%; IC95%: 0,5-3,2), 31 restenosis (9,1%; IC95%: 6,4-12,5) y 29 reintervenciones del TCI (8,5%; IC95%: 5,9-11,9).

Se realizó una nueva ATC en 19 pacientes, CRM en 8 y ambos procedimientos en 2. De los dos pacientes que no fueron reintervenidos, uno falleció antes de ser dilatado y el otro rechazó la CRM por encontrarse asintomático. No se registraron casos de trombosis tardía o muerte súbita luego del mes de seguimiento.

La Figura 1 muestra la incidencia acumulada de eventos, desglosando muerte de causa cardiovascular (7,5%; IC95%: 4,9-10,5).

En pacientes tratados con SC o SLD, la incidencia de muerte total fue 15,7 vs. 10,2% (log rank p=0,15) y la de MACE 28,1 vs. 16,6% (log rank p=0,009). La Figura 2 muestra las curvas de sobrevida libre de muerte y de MACE.

Predictores de eventos alejados

En el análisis univariado se asociaron a la ocurrencia de muerte total la edad (p=0,007) y el EUROSCORE logístico >10% (p=0,0008), siendo este último (OR=2,24; IC95%: 1,11-4,51; p=0,02) el único predictor independiente.

Para la ocurrencia de MACE el análisis univariado mostró como predictores a la edad (p=0,054), al EUROSCORE logístico >10% (p=0,007), al diámetro del tronco <3,5 mm (p=0,004), el uso de SC (p=0,01) y la técnica de tratamiento compleja (p=0,07).

Fueron predictores independientes el uso de stent convencionales (OR=2,19; IC95%: 1,20-3,64; p=0,009), el diámetro del TCI <3,5 mm (OR=2,07; IC95%: 1,10-3,88; p=0,02), la técnica de tratamiento compleja (OR=1,89; IC95%: 1,03-3,46; p=0,04) y el EUROSCORE logístico >10% (OR=1,98; IC95%: 1,15-3,42; p=0,01).

DISCUSIóN

Éste es el primer registro multicéntrico argentino sobre los resultados tempranos y alejados de la ATC del TCI con SC y SLD. El alto porcentaje de éxito técnico junto con una mortalidad por debajo de la esperada con CRM apoya la seguridad y la eficacia del procedimiento. Debe considerarse que los resultados obtenidos asumen la progresiva adquisición de experiencia de cada uno de los centros participantes.

SLD en la angioplastia del tronco

de la coronaria izquierda

Los resultados de la ATC del TCI con stent convencionales comunicados por varios grupos han sido muy promisorios; la restenosis (22-31%) y sus consecuencias constituyen la principal limitación.4 Sin embargo, en aquellos pacientes que no presentan eventos durante el primer año, la evolución a 5 años es excelente.5 El advenimiento de los SLD constituyó un importante avance, debido a una significativa reducción de la restenosis.6

Nuestros resultados alejados concuerdan con los del registro LE MANS. Éste, con un seguimiento medio de 3,8 años, mostró menor incidencia de eventos combinados (MACE) con SLD respecto a los SC (14,9 vs. 25,9%; p=0,039). Al igual que en nuestro registro, esta diferencia se hizo más marcada al corregir por diferencias en las características basales de cada grupo.7

A su vez, el estudio ISAR LEFT MAIN comparó en forma aleatorizada la eficacia de los stent liberadores de paclitaxel (n=302) y sirolimus (n=305) en la angioplastia del TCI. A 1 año la incidencia de muerte, infarto o reintervención de la lesión responsable fue similar en ambos grupos (13,6 vs. 15,8%, respectivamente; RR=0,85; IC95%: 0,56-1,29; p=0,44). Asimismo, no hubo diferencias en la incidencia de trombosis definida (0,3 vs. 0,7%; p=0,57) ni de TLR (6,5 vs. 7,8%; RR=0,81; IC95%: 0,44-1,47; p=0,49) 8.

Ultrasonido intracoronario (IVUS)

en la ATC del TCI

En nuestro registro la utilización de IVUS fue baja (10,9%) y mayoritariamente en pacientes que recibieron SLD (15,0%). Esto fue significativamente inferior al registro T-SEARCH / RESEARCH (25%),9 pero comparable a los de Sheiban et al. (7,8%),10 FRENCH TAXUS (7,2%)11 y FRIEND (6,6%).12

En la actualidad, no se dispone de estudios aleatorizados. Sin embargo, en el registro MAIN COMPARE el uso de IVUS mostró una tendencia a disminuir la mortalidad a 3 años (6,0% vs. 13,6%, log-rank p=0,063; HR=0,54; IC95%: 0,28-1,03; Cox p=0,061), en particular en aquellos pacientes que fueron tratados con SLD (4,7% vs. 16,0%; log-rank p=0,048; HR=0,39; IC95%: 0,15-1,02; Cox p=0,055).13

Predictores de eventos de la angioplastia

del tronco de la coronaria izquierda

En nuestro registro, el EUROSCORE se asoció a la ocurrencia de muerte y de MACE. Esto concuerda con lo reportado por otros grupos.14-16 Vecchio et al., en una serie de 114 p tratados con implante de SLD, lograron establecer un punto de corte de EUROSCORE que identificaba dos poblaciones con diferentes pronósticos. Cuando el score fue >11, la incidencia de muerte global (3,7 vs. 30,7%; p<0,001), cardiovascular (0 vs. 24,7%; p<0,001) y de eventos cardiovasculares (0,9 vs. 27,3%; p<0,05) fue significativamente mayor.17

Otro punto interesante de nuestro análisis es la influencia de la técnica de implante de stent sobre la incidencia de MACE, más allá de la localización de la obstrucción. En el mismo sentido, el reporte de Kim et al. (n=106) concluyó que tanto la reestenosis angiográfica (5,3 vs. 24,4%; p=0,024) como la necesidad de reintervención (0 vs. 12,2%; p=0,005) fueron menores en aquellos pacientes que pudieron ser tratados con una técnica simple, sin diferencias en la incidencia de muerte o infarto a 18,6 meses.18 Sin embargo, en el registro RESEARCH / T-SEARCH (n=94) la incidencia de eventos mayores (31 vs. 28%; p=ns) o reintervención (13 vs. 10%; p=ns) en el seguimiento fue similar para ambas técnicas.19

Por último, en el estudio SYNTAX se observó una importante influencia de la anatomía (evaluada por SYNTAX SCORE) sobre la incidencia de eventos. Aquellos pacientes con un score bajo (<22) o intermedio (23-32) tuvieron resultados similares con SLD o cirugía (7,7 vs. 13,0%; p=0,19 y 12,6 vs. 15,5%; p=0,54, respectivamente). En aquellos con una anatomía más compleja (>32) la cirugía fue superior (25,3 vs. 12,9%; p=0,008).20

Trombosis tardía, muerte súbita

y seguimiento angiográfico

Durante el seguimiento de los pacientes no se realizó un estudio angiográfico de rutina. No obstante, no se informó ningún caso de muerte súbita por trombosis definida o probable más allá de los 30 días posteriores a la intervención. Estos hallazgos resultan coincidentes con otros previamente comunicados. Un informe multicéntrico europeo de SLD en TCI demostró que la incidencia de muerte al año fue similar en pacientes con o sin seguimiento angiográfico (1,2 vs. 0%; p=ns).18

Comparación entre SLD y cirugía en enfermedad

del tronco de la coronaria izquierda

Chieffo et al. no encontraron diferencias en la incidencia de eventos mayores a 1 año entre la CRM y la ATC con SLD de pacientes con obstrucción del TCI (OR ajustado =0,57; IC95%: 0,23-1,34; p=ns). La mortalidad al año fue de 6,4 y 2,8% respectivamente.21

En el estudio SYNTAX el 39,2% de los pacientes presentaba compromiso del TCI.22 El subanálisis de esta población no mostró diferencias significativas respecto de la cirugía en la incidencia de MACE a 1 año (15,8 vs. 13,6%, p=0,44).20 Estos resultados son concordantes con los del estudio aleatorizado LE MANS, que comparó la ATC del TCI respecto a la cirugía (MACE a 1 año 16 vs. 13%; p=ns) 23.

Consideraciones finales

Contar con un registro argentino cuyos resultados, a priori, no difieren de los correspondientes a estudios similares, nos permite cotejar nuestro “mundo real” de ATC del TCI con experiencias líderes de otras latitudes, habilitándonos a avanzar en investigaciones clínicas mejor diseñadas y más ambiciosas. Por otra parte, conocer nuestra realidad contribuirá a escoger el tratamiento más adecuado para cada paciente y a conducir de manera más apropiada futuras intervenciones.

El seguimiento alejado del estudio SYNTAX y los resultados de otros estudios en curso19-21 contribuirán a determinar el rol de la ATC en la enfermedad obstructiva del TCI no protegido.

Limitación del estudio

Por tratarse de un registro no prospectivo que extrajo información de datos preexistentes, el análisis angiográfico no fue centralizado, lo cual dificultó la obtención pormenorizada de detalles complejos (SYNTAX SCORE).

CONCLUSIONES

La ATC del TCI en la Argentina muestra resultados alentadores. El EUROSCORE logístico fue un predictor independiente de muerte y MACE. El uso de SC, el diámetro del TCI y la técnica de tratamiento compleja, sólo lo fueron de MACE.

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Registro Multicéntrico Argentino de Angioplastia del Tronco de la Coronaria Izquierda no Protegido. (Estudio REMAR-T)

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