Figura 1. Arteria coronaria derecha, en oblicua anterior izquierda. A. Imagen de falta de relleno in...

Figura 2. Arteria coronaria derecha permeable, con ateromatosis no obstructiva.

Introducción

Los síndromes coronarios agudos se originan casi siempre en el contexto de la existencia de una placa de ateroma subyacente. Sin embargo, existen otras causas relacionadas con el aumento del consumo, la necrosis no isquémica, el vasoespasmo o la embolia coronaria. La cardioversión eléctrica bajo adecuada anticoagulación con ausencia de trombos en el ETE tiene una incidencia de embolia sistémica del 0,8%.1

Presentamos el caso de un paciente con infarto agudo de miocardio por embolia coronaria post cardioversión eléctrica sobre arterias angiográficamente libres de aterosclerosis.

Caso Clínico

Paciente de sexo masculino con antecedentes de tabaquismo y dislipemia, que ingresa a unidad coronaria por un cuadro de aleteo auricular.

En el ecocardiograma transesofágico, la función sistólica ventricular izquierda estaba conservada y no había evidencia de trombos intracavitarios, por lo que, previa anticoagulación con heparina de bajo peso molecular, se realizó una cardioversión eléctrica exitosa.

Evolucionó luego de la cardioversión con IAM de cara inferior con compromiso ventricular derecho e inestabilidad hemodinámica, requiriendo asistencia respiratoria mecánica y drogas vasoactivas. Fue trasladado de manera urgente a la sala de cateterismos, donde por punción de la arteria femoral derecha se realizó una coronariografía selectiva.

La primera inyección en la coronaria derecha mostró la presencia de un defecto de relleno intraluminal localizado en el tercio proximal del vaso (Figura 1a) que fue migrando hacia el lecho distal (Figura 1b) hasta reducir significativamente su tamaño permitiendo flujo normal en las principales ramas de derivación (Figura 2).

Este hallazgo coincidió con la nivelación del segmento ST en el monitor y mejoría del estado hemodinámico del paciente.

Salvo por la imagen mencionada, las arterias coronarias derecha e izquierda no mostraban obstrucciones ni defectos angiográficos que sugirieran complicación de placa.

El paciente evolucionó favorablemente y fue dado de alta sin complicaciones.

Discusión

El infarto de miocardio (IAM) con coronarias normales puede resultar como consecuencia de una serie de condiciones asociadas con estados hipercoagulables, estimulación simpática exagerada, traumatismo coronario, vasoespasmo, desbalance entre consumo y oferta por enfermedades sistémicas, procesos inflamatorios del músculo cardíaco y embolia coronaria.

La prevalencia del IAM sobre arterias no ateroscleróticas es desconocida, pero algunos estudios anatomopatológicos sugieren que el 4 al 7% de todos los pacientes con IAM no tienen enfermedad aterosclerótica,2 cifra que alcanza al 13% en el relevamiento de Prizel.3

La embolia coronaria, aunque rara, es probablemente una de las causas más frecuentes de IAM no relacionado con aterosclerosis. Puede ser iatrogénica, paradójica u originarse en estructuras cardíacas (directa). Esta última se relaciona con la presencia de trombosis intraauricular en pacientes portadores de fibrilación auricular, trombosis intraventricular de diversas etiologías, vegetaciones valvulares en endocarditis infecciosa, mixoma auricular, fibroelastoma y otros tumores cardíacos menos frecuentes, embolia a partir de válvulas protésicas y prolapso de válvula mitral.4

En el paciente que se presenta con IAM en cara inferior y compromiso hemodinámico del ventrículo derecho, tras la primera inyección de contraste en la coronaria derecha se produce una clara mejoría clínica y normalización en el electrocardiograma. Esta primera angiografía muestra una arteria coronaria derecha permeable con una imagen de defecto de relleno intraluminal que en sucesivas angiografías se va desplazando hacia el lecho distal, sin estenosis residual en todo el trayecto; todo esto más el nexo temporal con la cardioversión eléctrica de su aleteo auricular hace suponer una oclusión proximal de etiología embólica con repermeabilización inducida por el efecto mecánico del catéter diagnóstico y la inyección del contraste.

El diagnóstico diferencial debe hacerse con el accidente de placa sobre una lesión sin compromiso significativo de la luz. En los casos dudosos el ultrasonido intravascular coronario puede ser de utilidad.

En cuanto a la terapéutica, la utilización de catéteres de tromboaspiración como único tratamiento mecánico ha demostrado ser útil para lograr y mantener la repermeabilización coronaria.5 En cuanto al tratamiento antitrombótico se debe tener en cuenta que los trombos formados sobre lesiones ateroescleróticas son en general ricos en plaquetas, mientras que los formados en venas o cavidades cardíacas son ricos en fibrina y responden mejor a los antitrombínicos y fibrinolíticos que a los antiplaquetarios.

Conclusión

La oclusión coronaria por tromboembolismo no aterosclerótico es poco frecuente pero debe suscitarse la sospecha en presencia de imágenes angiográficas típicas en pacientes con factores predisponentes. El tratamiento debe estar orientado a la remoción mecánica del émbolo y a la administración de medicamentos antitrombínicos y, eventualmente, fibrinolíticos.

1. Klein AL, Grimm RA, Murray RD, et al.Assessment of Cardioversion Using Transesophageal Echocardiography Investigators. Use of transesophageal echocardiogra- phy to guide cardioversion in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2001;344:1411-1420.

2. Waller BF. Atherosclerotic and nonatherosclerotic coronary artery factors in acute myocardial infarction. Cardiovasc Clin 1989;20: 29-104.

3. Prizel KR, Hutchins GM, Bulkley BH. Coronary artery embolismo and myocardial infarction. Ann Intern Med 1978; 88:155-161.

4. Cheng T, Bashour T, Singh BK, Kelser GA. Myocardial infarction in the absence of coronary arteriosclerosis. Am J Cardio 1972;30(6):680-682.

5. Sakai K, Inoue K, Noboyoshi M. Aspiration thrombectomy of a massive thrombotic embolus in acute myocardial infarction caused by coronary embolism. Int Heart J 2007;48:387-392.

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Embolia coronaria secundaria a cardioversión eléctrica

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