Tabla 1. Tipo y número de tumores tratados en 34 procedimientos realizados.

Tabla 2. Indicaciones de embolización prequirúrgica de tumores.

Figura 1. Paciente con angioma intramuscular, supraescapular, que provocaba dolor e impotencia funci...

Figura 2. Paciente con hepatocarcinoma inoperable por su tamaño. Las flechas punteadas (A) señala...

Introducción

A pesar de que el concepto de embolización no es nuevo, los avances en el diseño de materiales, la mejora en la obtención de imágenes angiográficas y el desarrollo de diferentes agentes embolígenos han hecho de la técnica endovascular, un procedimiento más sencillo y seguro, lo que llevó al aumento de su utilización y aceptación. Sin embargo, es importante conocer sus indicaciones, para obtener el mayor beneficio con el menor riesgo de complicaciones. La embolización tumoral puede emplearse en casos seleccionados como terapia primaria, para reducir los síntomas causados por el tumor, prevenir la progresión tumoral o disminuir la hemorragia relacionada al mismo1.

El objetivo del presente trabajo es describir nuestra experiencia inicial en la embolización transarterial como tratamiento coadyuvante prequirúrgico o paliativo en patologías tumorales.

Materiales y método

Estudio retrospectivo, descriptivo, observacional. Se incluyó un total de 26 pacientes consecutivos, que fueron derivados a nuestro centro entre octubre de 2012 y julio de 2014.

Nuestro Servicio de Radiología Intervencionista es referencia de la provincia, por lo que recibe derivación de diversos hospitales de pacientes con patología tumoral. En todo paciente derivado, se realiza una evaluación completa del tipo de tumor, con ecografía, tomografía computada y biopsia según sea el caso, con el fin de valorar el grado de vascularización. Finalmente, en todos se realiza angiografía superselectiva para completar la evaluación, donde se analiza la perfusión tumoral (blush), número de arterias nutricias y la perfusión del tejido sano. En el caso de los hepatocarcinomas, la angiografía nos permite además, estudiar la disposición anatómica de las arterias hepáticas, su origen, y la probable existencia de fístulas con vena suprahepática que contraindicarían el procedimiento por el alto riesgo de tromboembolia pulmonar. Además, en estos pacientes, se completa el estudio con la evaluación de la permeabilidad de la vena porta.

En todos se realiza una valoración clínica en las 2 semanas previas, que incluye la evaluación de la función renal, hepática, niveles de glucemia. Se confirma la ausencia de infecciones activas en los cultivos, se indica vacunación profiláctica para el pneumococo y para el virus H1N1 en los pacientes inmunodeprimidos. Se instituye tratamiento del dolor, se corrige la hiperglucemia en casos necesarios. El día previo al procedimiento, se indica profilaxis con cefalosporina de primera generación 1 g/12 h.

Técnica de embolización

Los procedimientos se llevan a cabo bajo anestesia local más sedación, supervisado por el Servicio de Anestesiología. El acceso arterial se obtiene por técnica de Seldinger, y se coloca un introductor valvulado de 5F. Preferimos el acceso por arteria femoral. A través del introductor, se avanza un catéter multipropósito, Cobra 1 (Merit Medical Systems, South Jordan, Utah, USA), o un catéter Simmons Sidewinder 1 (Terumo Medical Corporation, Tokio, Japón), según el caso, con lo que se repite la arteriografía selectiva de los vasos que irrigan el tumor y se deja congelada en monitor adjunto la mejor imagen, como referencia. Posteriormente, través del catéter guía se avanza un microcatéter de 2.7 Fr Progreat® (Terumo) o Maestro® (Merit) hasta la porción más distal (superselectiva) de la arteria a embolizar. Finalizado el procedimiento, se retiran catéteres, cuerdas y el introductor, realizando compresión manual de 10 minutos, para lograr hemostasia local en el sitio de punción.

Agentes utilizados

La embolización selectiva de los vasos que irrigan el tumor se realizó en todos los casos con partículas de polivinil alcohol (PVA) Contour ® (Boston Scientific, Marlborough, Massachusetts, USA), suspendidas en 10 ml de solución salina y 10 ml de material de contraste no iónico. En los pacientes con hepatocarcinoma, se realizó previa a la liberación de partículas, quimioembolización con doxorrubicina (60 mg), que se utiliza también en dilución con 10 ml de material de contraste no iónico y 10 ml de Lipiodol ultrafluido (Temis Lostaló). El Lipiodol es un aceite de contraste que tiene apetencia por las células del tumor. Actúa de dos maneras, por un lado produce efecto de bloqueo al flujo sanguíneo impactando temporalmente arteriolas y capilares del área tumoral. Por otro lado, actúa como transportador del fármaco (en este caso la doxorrubicina) por su mayor captación en el hígado, que alcanza hasta el 75% de la dosis inyectada. La actividad dentro del hepatocarcinoma es 4 veces mayor que en el parénquima normal.

Se evaluaron el éxito técnico del procedimiento y la evolución posterior. Se considera éxito técnico del procedimiento a la disminución >70% de la perfusión tumoral (blush) al final de la embolización.

La internación fue de 24 horas en todos los casos

Criterios de inclusión y exclusión

Se incluyeron pacientes con tumor vascularizado, sin contraindicaciones para angiografía, con laboratorio hemático, plaquetas, pruebas de coagulación y función renal normales. Las mujeres en edad reproductiva deben tener test de embarazo negativo. Los pacientes con diagnóstico de hepatocarcinoma (confirmado por biopsia o alfafetoproteína > 400 ng/ml e imagen tomográfica compatible) o metástasis hepáticas vascularizadas, sin otra posibilidad de tratamiento, CHILD A o B, estadio B del BCLC2-4.

Todos los pacientes tenían consentimiento informado firmado.

Se excluyeron los pacientes con contraindicación para arteriografía, presencia de cualquier otra enfermedad que amenace la vida a corto plazo, alteración en la permeabilidad de la arteria nutricia de la lesión, insuficiencia renal, mujeres en embarazo o lactancia, y pacientes con incapacidad para firmar consentimiento escrito. En el caso de pacientes con hepatocarcinoma, son contraindicaciones la alteración de la reserva funcional hepática, el sangrado gastrointestinal, la encefalopatía, los niveles de bilirrubina >3 mg/dl y la afectación superior al 50% del parénquima hepático.

Eventos

Se considera evento mayor la muerte. Eventos menores se definen las complicaciones vasculares en sitio de punción (hematoma mayor: requiere cirugía/intervencionismo/transfusión/ o sea mayor de 5 cm; cualquier lesión vascular que requiera cirugía/intervencionismo, pseudoaneurisma, fístula AV, trombosis arterial, hemorragia que requiere transfusión, infección local en zona de punción). Se consideraron también eventos menores la aparición de síntomas y/o signos relacionados con la embolización: dolor, fiebre, absceso en el tejido tratado, embolización a otro órgano.

Los datos cuantitativos se presentan como media y desviación estándar. Los parámetros cualitativos se expresan en porcentaje.

Resultados

Se incluyeron 34 procedimientos en 26 pacientes con patología tumoral. La distribución por sexos, 60% de los pacientes del sexo masculino; rango de edades: 3-74 años. Los factores de riesgo cardiovascular fueron: el 40% tenía hipertensión arterial, el 10% tenía tratamiento para diabetes y estaba en control con Servicio de Endocrinología, en el 10% se diagnosticó dislipemia, y hubo un 70% de tabaquismo. En todos, salvo un paciente, los niveles de creatinina sérica estaban por debajo 14 mg/dl. En el caso restante, se realizó supervisión con Servicio de Nefrología. De los pacientes con hepatocarcinoma, todos tenían enzimas hepáticas en niveles normales.Sin embargo, en el 40% de estos pacientes la bilirrubina estaba elevada, pero a niveles <2,5 mg/dl. La distribución según la clasificación Child-Pugh fue 70% Child A y 30% Child B.

El diagnóstico del tipo de tumor se describe en la Tabla 1. En 8 pacientes se realizó embolización prequirúrgica de angiomas que producían compresión de estructuras vecinas, afectación de la movilidad, acompañada de dolor (Figura 1). En una paciente, se realizó embolización prequirúrgica de hemangiopericitoma en región lumbosacra, que producía dolor y deformidad dorsal. Un paciente tenía glioma de células gigantes, que infiltraba íleon y articulación de la cadera izquierda. Dos pacientes, metástasis de carcinoma de mama. Una paciente, metástasis en íleon de melanoma ocular, con dolor intenso que se traducía en disminución de la movilidad. En este caso se realizó quimioembolización, utilizando doxorrubicina, según técnica descripta en método, y partículas de PVA. Por último se realizó embolización (2 procedimientos) en una paciente con malformación vascular gigante, a nivel facial, por episodios repetidos de epistaxis incoercibles, palpitaciones faciales y dolor. Los 12 pacientes con hepatocarcinoma eran inoperables, por tamaño o por la presencia de nódulos múltiples (Figura 2). La duración media de los procedimientos fue de 107±35 min, tiempo de fluoroscopía de 46±26 min.

El éxito técnico fue del 100%. No se registraron complicaciones relacionadas con el procedimiento y los pacientes fueron dados de alta a las 24 horas. Se diagnosticó síndrome de posembolización en 5 pacientes, en los 7 días posteriores al procedimiento, por la presencia de dolor y/o fiebre, que respondió al tratamiento sintomático y no fue necesario rehospitalización en ningún caso. En los angiomas se logró la extirpación quirúrgica completa en todos los pacientes. Del mismo modo, en la paciente con hemangiopericitoma de la región lumbosacra. En ningún caso fue necesario transfusión de sangre. En el paciente con glioma de células gigantes, debido al tamaño del tumor y a las estructuras comprometidas, que aumentaban las posibilidades de fracaso de la cirugía y el riesgo de complicaciones posquirúrgicas, finalmente se desestimó la cirugía y se decidió control evolutivo. El tiempo de seguimiento fue de 9±3 meses. Se registró una muerte en el grupo de pacientes con hepatocarcinoma, por insuficiencia hepática, a los 2 meses del procedimiento. No se reportó recidiva en los pacientes con tumores/angiomas extirpados.

Discusión

En este trabajo se incluyó un grupo heterogéneo de patologías, pero con tratamiento único, la embolización endovascular, lo que permite evaluar los resultados de la técnica por encima de las diferentes indicaciones.

La embolización endovascular puede ser utilizada para el tratamiento de lesiones neoplásicas o vasculares, como aneurismas, malformaciones arteriovenosas, angiomas y fistulas. El avance en la tecnología, la mejora en los materiales, los agentes embólicos, a la par de las nuevas técnicas endovasculares, han desempeñado un importante papel en el cambio de las indicaciones de tratamiento de estas patologías.

La embolización tumoral podría indicarse como único tratamiento para pacientes con alto riesgo para resección quirúrgica, radioterapia y quimioterapia, para manejo del dolor o de hemorragia intratable, mejorar la funcionalidad de los tejidos afectados entre otras5.

Por último, estaría indicada para entregar agentes quimioterapéuticos, lo que se denomina quimioembolización. En este caso, el procedimiento se basa en la administración percutánea de una droga citotóxica, emulsificada en algún agente transportador, seguida en algunos casos de embolización de las arterias nutricias6. La quimioembolización intraarterial del hepatocarcinoma se acepta como un tratamiento paliativo para los tumores irresecables y con adecuada preservación de la función hepática (estadio intermedio). El objetivo de la embolización es “devascularizar” el lecho tumoral. La embolización tumoral prequirúrgica se indica con el objetivo de facilitar la extirpación del tumor (Tabla 2, referencia 7).

Durante la cirugía de tumores hipervasculares, pueden ocurrir pérdidas sanguíneas perioperatorias de entre 550-4300ml, aunque la cuantificación exacta del sangrado intraoperatorio es difícil de realizar, ya que las fuentes de sangrado son múltiples, y la hemorragia mayor puede ocurrir incluso durante el acceso al campo quirúrgico8. La embolización efectiva de estos tumores da como resultado una reducción significativa de la pérdida de sangre durante la cirugía y a la vez la embolización produce una necrosis tumoral debido a la isquemia9.

En el caso de pacientes con hepatocarcinoma, la quimioembolización hepática está indicada en hepatocarcinomas de gran tamaño no candidatos a cirugía; como tratamiento puente en pacientes a la espera de un trasplante hepático, para reducir la estadificación del tumor y cumplir los criterios de trasplante, y previamente a la resección o la radiofrecuencia, para aumentar la supervivencia. El único tratamiento paliativo que se ha mostrado beneficioso en términos de supervivencia para los pacientes con hepatocarcinoma en estadio intermedio ha sido la quimioembolización hepática, obteniéndose una mediana de supervivencia aproximadamentede 2 años10-11.

La embolización puede hacerse con una variedad de materiales embólicos, los cuales incluyen partículas, agentes líquidos y dispositivos mecánicos. La oclusión de los aferentes arteriales proximales no estaría indicada, por la posibilidad de neovascularización de la lesión por diferentes anastomosis, con la consiguiente falla del procedimiento. Para penetrar lo más distal posible en la vasculatura tumoral debería emplearse las partículas de diámetro lo más pequeño posible. Cada agente embólico tiene sus ventajas, desventajas e indicaciones. Hemos decidido utilizar partículas de PVA por su eficacia y biocompatibilidad12-13.

La reacción aguda a las partículas de PVA es la trombosis con la posterior organización de colágeno. En los pacientes donde realizamos quimioembolización hepática, hemos utilizado doxorrubicina con Lipiodol. El Lipiodol es un aceite de contraste que tiene apetencia por las células tumores y por tanto marca el tumor y retiene las drogas quimioterápicas fijadas. Combina tres características específicas: transporte de la droga quimioterápica, embolización transitoria y radioopacidad14.

En la fase siguiente al procedimiento, se debe prestar atención a la aparición del síndrome de posembolización, que se caracteriza por dolor, fiebre, por lo general por debajo de38,5°C, y náuseas, debido a necrosis tisular. Fiebre por encima de 39°C abre sospecha de infección sobreagregada o la formación de abscesos. La complicación más temida es la sepsis5. En los pacientes en que se realiza quimioembolización hepática, las complicaciones más frecuentes son dolor, fiebre, elevación transitoria de las transaminasas, abscesos hepáticos, rotura tumoral, fístula biliar, insuficiencia hepática, colecistitis aguda, embolización de lipiodol al pulmón, insuficiencia renal y úlceras o hemorragias gastroduodenales por regurgitación de partículas15. La pancreatitis aguda es la complicación mas temida, debido principalmente a la cateterización no selectiva de la arteria hepática, con una incidencia de 2% (pancreatitis clínica) al 40% (pancreatitis biológica)16-17.

En nuestro caso, se diagnosticó síndrome de posembolización en 5 pacientes, con síntomas leves que remitieron con tratamiento sintomático. Solo se registró una muerte, en una paciente con carcinoma hepatocelular, a los 2 meses del procedimiento, por insuficiencia hepática.

Conclusiones

En nuestra experiencia inicial, la embolización tumoral fue segura y eficaz, con baja frecuencia de complicaciones. La embolización prequirúrgica en tumores vasculares es una herramienta útil ya que disminuye el sangrado operatorio al acortar el tiempo del procedimiento y permite una visualización completa del campo quirúrgico, con mayor posibilidad de lograr una resección completa del tumor; a su vez disminuye las probabilidades transfusión de sangre, con lo que se reduce la morbilidad quirúrgica. En los pacientes con hepatocarcinoma, la embolización endovascular fue un procedimiento seguro, sin complicaciones relacionadas con la técnica.

1. Ashour R, Aziz-Sultan A. Preoperative Tumor Embolization. Neurosurgery Clinics of North America, 2014; 25(3): 607-17

2. Child CG, Turcotte JG. Surgery and portal hypertension. The Liver and Portal Hypertension, Child, CG (Ed), Saunders, Philadelphia 1964. p.50.

3. Pugh RN, Murray-Lyon IM, Dawson JL, Pietroni MC, Williams R. Transection of the esophagus for bleeding esophagealvarices. Br J Surg 1973;60:646.

4. Forner A, Ayuso C, Isabel Real M, et al. Diagnóstico y tratamiento del carcinoma hepatocelular. Conferencia de Consenso. MedClin (Barc). 2009;132:272-87.

5. García Nielsen LA, Padilla P, Feldman R, Politi B, Duhalde S, Baldi S. Embolizacion prequirúrgica del Hemangiopericitoma en la región lumbosacra. RAR. 2014;78:168-70.

6. Ferrer Puchol, la Parra C, Esteban E, et al. Quimioembolización del hepatocarcinoma: partículas cargadas frente a quimioembolización convencional. Radiología. 2011;53(3):246-53.

7. Gupta AK, Purkayastha S, Bodhey NK, Kapilamoorthy TR, Kesavadas C. Preoperative embolization of hypervascular head and neck tumours. Australasian Radiology 2007;51:446-52.

8. Muñoz Gómeza M, LlauPitarchb JV, Leal Novalc SR, García Ercedy JA, Culebras Fernándeze JM. Transfusión sanguínea perioperatoria en el paciente neoplásico. Alternativas para la reducción de los riesgos transfusionales. CirEsp 2002;72(6):337-48

9. Golzarian J, Sapoval MR, Kundu S, et al. Guidelines for Peripheral and Visceral Vascular Embolization Training: Joint Writing Groups of the Standards of Practice Committees for the Society of Interventional Radiology (SIR), Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe (CIRSE), and Canadian Interventional Radiology Association (CIRA) Journal of Vascular and Interventional Radiology, 2010;21(4):436-41

10. Lo CM, Ngan H, Tso WK, et al. Randomized controlled trial of transarterial lipiodol chemoembolization for unresectable hepatocellular carcinoma. Hepatology. 2002;35:1164-71.

11. Llovet JM, Real I, Montaña X, et al; Barcelona Liver Cancer Group. Arterial embolization or chemoembolization versus symptomatic treatment in patients with unresectable hepatocellular carcinoma. A randomized controlled trial. Lancet. 2002;359:1734-9.

12. Abramowitz SD, Israel GM, McCarthy SM, Pollak JS, White RI, Tal MG. Comparison of Four Embolic Materials at Uterine Artery Embolization by Using Postprocedural MR Imaging Enhancement. Radiology 2009;250(2):482-7.

13. Leyon JJ, Littlehales T, Rangarajan B, Hoey ET, Ganeshan, A. Endovascular Embolization: Review of Currently Available Embolization Agents. Current Problems in Diagnostic Radiology, 2014;43(1):35-53

14. Jean-Marc Idée, Guiu B.Use of Lipiodol as a drug-delivery system for transcatheter arterial chemoembolization of hepatocellular carcinoma: A review.Critical Reviews in Oncology/Hematology,2013;88(3):530-49

15. Buijs M, Vossen JA, Frangakis C, et al. Nonresectable hepatocellular carcinoma: long-term toxicity in patients treated with transarterial chemoembolization. Single-Center Experience. Radiology. 2008;249:346-54

16. Chey V, Chopin-laly X, Micol C, et al. Acute pancreatitis after transcatheter arterial chemoembolization for liver metastases of carcinoid tumors Clinics and Research in Hepatology and Gastroenterology,2011;35(8-9):583-85.

17. Addario L, Di Costanzo GG, Tritto G, Cavaglia`E, Angrisani B, Ascione A. Fatal ischemic acute pancreatitis complicating trans-catheter arterial embolization of small hepatocellular carcinoma: Do the risks outweigh the benefits? Journal of Hepatology,2008;(49):149-52

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Embolización arterial de tumores y malformaciones vasculares. Experiencia inicial

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