Figura 1. Electrocardiograma de ingreso.

Figura 2. Coronaria derecha en proyección oblicua anterior izquierda, donde se observa oclusión de...

Figura 3. Foto comparativa pre- y posangioplastia.

Introducción

Los síndromes coronarios agudos en los pacientes jóvenes representan un 5,6% del total de los casos, de los cuales solo un 0,7% ocurre en mujeres, la mayoría de ellas con múltiples factores de riesgo cardiovasculares1.

La incidencia en el período gestacional oscila entre 1,5 y 3,3 casos/100.000 embarazos2.

El embarazo se asocia con cambios cardiovasculares que se acentúan a medida que avanza, destacándose el aumento del volumen sanguíneo, del gasto cardíaco y de la frecuencia cardíaca, el descenso de las resistencias periféricas y un estado de mayor hipercoagulabilidad.

Se han destacado como factores de riesgo para el desarrollo de enfermedad coronaria durante el embarazo la edad maternal avanzada, la presencia de factores de riesgo cardiovasculares clásicos, la anemia severa y la necesidad de transfusiones posparto (relacionada con la utilización de oxitócicos)2,3.

El infarto agudo de miocardio (IAM) durante el embarazo y el puerperio se ha asociado a una mortalidad materna de entre 5,7 y 37%, y a una mortalidad neonatal de entre 13 y 17%.

En relación con la etiopatogenia, en una serie de 859 casos, de los cuales en la mitad de ellos se realizó CCG, se observó aterosclerosis coronaria solo en el 43% de las pacientes, trombo intracoronario en el 21%, disección coronaria en el 16% y coronarias sanas en el 29% restante4,5.

Caso clínico

Paciente femenina de 32 años, sin antecedentes cardiovasculares conocidos, cursando la semana 22 de gestación, que consulta al Servicio de Emergencias por presentar dolor precordial opresivo, de 48 horas de evolución, de aparición intermitente, sin irradiación ni síntomas concomitantes.

Se realiza electrocardiograma (Figura 1), el cual evidencia supradesnivel del segmento ST en cara ínfero-póstero-lateral (DI, DII, DIII, aVF, V5, V6, V7 y V8), con biomarcadores de necrosis miocárdica negativos al ingreso.

Dado el cuadro clínico de la paciente, asociado al extenso territorio miocárdico en riesgo observado, se decide ingresarla al Laboratorio de Hemodinamia para realización de CCG de urgencia, a pesar de encontrarse cursando el segundo trimestre de embarazo.

Procedimiento

Como medida de radioprotección de la paciente y el feto se cubre, mediante chaleco plomado, el dorso de ella y su región abdominal. Se utiliza acceso femoral derecho, y por técnica Seldinger se coloca introductor 6F (Terumo ®).

Para disminuir la exposición a radiaciones ionizantes, el avance de los catéteres se realiza sin control fluoroscópico.

Se busca minimizar el número de series, realizándose un total de 10, entre CCG diagnóstica y terapéutica.

La medicación utilizada previa al estudio y durante su realización (consensuada con el médico obstetra) fue: aspirina 325 mg, clopidogrel 600 mg y heparina sódica 100 UI/kg.

CCG diagnóstica y terapéutica

Se utilizan catéteres diagnósticos JL/JR 3,5 (Terumo ®). Se observa tronco de coronaria izquierda (TCI), arteria descendente anterior (DA) y arteria circunfleja (CX) permeables, con irregularidades parietales difusas, sin lesiones obstructivas significativas. Arteria coronaria derecha (CD) angiográficamente dominante, irriga la pared inferior y parte de la pared lateral del ventrículo izquierdo, presenta una bifurcación precoz, con oclusión total de la rama auriculoventricular (Figura 2).

Se decide continuar con la terapéutica, colocándose catéter guía (Zenyte - ASAHI ®) y a través de guía intracoronaria 0,014´´ (SION - ASAHI ®) se realiza stenting primario con stent metálico 2,75×18 mm (Tango - Microcare ®), obteniéndose flujo TIMI III sin complicaciones (Figura 3), con lo que se da por finalizado el procedimiento. La paciente regresa a Unidad Coronaria.

Evolución

La paciente evoluciona favorablemente, asintomática para angor. Se realiza curva de biomarcadores de necrosis miocárdica (CPK: 1122 UI; LDH: 630 UI), con ecocardiograma transtorácico que evidencia ventrículo izquierdo con hipocinesia leve inferobasal, con fracción de eyección (Teichholz) de 70%. Se solicita nueva evaluación por el Servicio de Obstetricia con monitoreo fetal, e interconsulta con Clínica Médica, Reumatología y Hematología. Luego de cursar 6 días de internación, se otorga alta sanatorial.

La paciente continuó con doble antiagregación durante 3 meses, luego de los cuales se suspendió el clopidogrel, y por indicación de Hematología inició tratamiento con enoxaparina (1 mg/kg cada 12 horas) hasta el momento de la cesárea.

Transcurridos 6 meses del evento coronario agudo, la paciente se encuentra asintomática, sin haber presentado eventos cardiovasculares mayores.

Discusión

Dada la gravedad del IAM durante el embarazo, el riesgo de hemorragia con el uso de fibrinolíticos y la posibilidad de disección coronaria como etiología, la realización de un estudio hemodinámico urgente y la angioplastia transluminal coronaria primaria son el tratamiento de elección. Por lo tanto, en nuestro caso, no existieron dudas del ingreso de la paciente al Laboratorio de Hemodinamia.

La vía de acceso fue la primera controversia que se nos planteó. Dado que la paciente se encontraba bajo un gran estado de ansiedad, y ante el posible desarrollo de vasoespasmo con la consiguiente necesidad de utilizar medicación espasmolítica, optamos por la vía femoral, aunque en la literatura internacional se describe el acceso radial como vía preferencial.

Con respecto al stent a implantar, decidimos utilizar un stent convencional. Estos tipos de stents son de elección debido al menor tiempo de duración de la doble antiagregación, y a que los stents liberadores de fármacos aún no han sido probados en ensayos clínicos en este tipo de pacientes.

Recientemente ha sido publicado el estudio NORSTENT6, el cual compara la eficacia de los stents liberadores de fármacos de segunda generación (DES) con stents convencionales (BMS), no evidenciando diferencias significativas en el punto final primario compuesto por muerte, muerte por causas cardiovasculares e IAM espontáneo no fatal, lo cual fundamenta aún más la utilización de BMS en nuestro caso.

En relación con el tratamiento médico, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II) y los inhibidores de la renina se encuentran contraindicados. Se considera que los betabloqueantes en dosis bajas y la aspirina son seguros. El clopidogrel solo debe usarse cuando sea estrictamente necesario (p. ej., colocación de un stent) y durante el menor tiempo posible. No se recomienda el uso de prasugrel, ticagrelor e inhibidores IIb/IIIa dado la falta de datos sobre su seguridad7,8.

Conclusión

En las pacientes embarazadas que cursan un síndrome coronario agudo, la terapéutica de elección es la angioplastia transluminal coronaria primaria sobre la utilización de fibrinolíticos, con implantación de stents convencionales. El acceso vascular de preferencia es el radial.

1. Badui E, Enciso R. Acute myocardial infarction during pregnancy and puerperium. Rev Angiol 1996;47:739-56.

2. González I, Armada E, Díaz J, et al. Guía de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en la gestante con cardiopatía. Rev Esp Cardiol 2000;53:1474-95.

3. Petitti D, Sydney S, Quesenberry CP, Berstein A. Incidence of stroke and myocardial infarction in women of reproductive age. Stroke 1997;28:280-3.

4. Ladner H, Danielsen B, Gilbert W. Acute myocardial infarction in pregnancy and the puerperium: a population-based study. Obstet Gynecol 2005;105:480-4.

5. Roth A, Elkayam U. Acute myocardial infarction associated with pregnancy. Ann Intern Med 1996:125:751-62.

6. Bønaa KH, Mannsverk J, Wiseth R, et al; NORSTENT Investigators. Drug-eluting or bare-metal stents for coronary artery disease. N Engl J Med 2016; 375:1242-52.

7. Dwyer B, Taylor L, Fuller A, Brummel C, Lyell D. Percutaneous transluminal coronary angioplasty and stent placement in pregnancy. Obstet Gynecol 2005;106:1162-4.

8. James AH, Jamison MG, Biswas MS, Brancazio LR, Swamy GK, Myers ER. Acute myocardial infarction in pregnancy: a United States population-based study. Circulation 2006;113:1564-71.

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Embarazo y síndrome coronario agudo: reporte de un caso

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