FacebookTwitter

 

Editorial

¿Cuál es el tiempo adecuado de doble antiagregación plaquetaria luego del implante de stents liberadores de fármacos?

Alfredo E Rodríguez

Revista Argentina de Cardioangiología 2014;(04):0244-0244 


Este artículo no contiene resumen

Este artículo no contiene abstract




Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas. Para solicitudes de reimpresión a Revista Argentina de Cardioangiología intervencionista hacer click aquí.

Recibido | Aceptado | Publicado 2014-12-30

Hallazgos del estudio DAPT

Esta semana tuvimos información importante relacionada a un antiguo e irresuelto problema: ¿durante cuánto tiempo hay que mantener la doble agregación plaquetaria (DAPT) en nuestros pacientes después del implante de un stent farmacológico (DES)1?
Se publicó el estudio clínico aleatorizado más importante realizado hasta la fecha, el DAPT Study, en el New England Journal of Medicine1.
Este estudio, patrocinado por casi todas las compañías de stents liberadores de fármacos, incluyó pacientes que no presentaron ninguna complicación después del año del procedimiento basal con implantación de DES, dividiéndolos de forma aleatoria en dos grupos, uno con estrategia DAPT y otro solo con aspirina, durante los 18 meses posteriores a la aleatorización.
Se utilizaron diferentes diseños de stents; desde la 1ª generación con polímero durable y paclitaxel (2.666 pacientes) o sirolimus (1.118 pacientes) hasta los más modernos con polímero durable biocompatible con zotarolimus (1.264 pacientes) o everolimus (4.703 pacientes).
Las tienopiridinas utilizadas fueron clopidogrel y prasugrel en el 63 y 37%, respectivamente.
Durante 12 meses se realizó un screening de 25.682 pacientes de los cuales finalmente se incluyeron 9.961, es decir el 38,7% del total. Se excluyeron pacientes por múltiples razones; por ejemplo, 11,5% de ellos fueron excluidos por haber sufrido algún evento durante el primer año luego del implante del DES y antes de la aleatorización.
Los resultados de este estudio mostraron que la DAPT por 30 meses estuvo asociada a una significativa menor incidencia de stent trombosis, definitiva o probable, de 0,4 vs. 1,4% (hazard ratio [HR]=0,29; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 0,17-0,48; p<0,001), infarto de miocardio, 2,1 vs. 4,1% (HR=0,47; IC95%: 0,37-0,61; p<0,001) y eventos cardiovasculares adversos, 4,3 vs. 5,9% (HR=0,71; IC95%: 0,59-0,85; p<0,001); todos estos entre los 12 y 30 meses posteriores al implante inicial. Como era de esperar, hubo mayor sangrado en el grupo DAPT; sin embargo, el sangrado mayor y/o fatal fue similar en ambos grupos (p=0,15 y p=0,38, respectivamente).
Tampoco hubo diferencias en la mortalidad cardíaca, aunque un hallazgo inesperado fue una tendencia a mayor incidencia de muerte global en el grupo con DAPT a 30 meses, 2,0 vs. 1,5% (HR=1,36; IC95%: 1,00-1,85; p=0,05), significativa cuando el análisis se realizó entre los 12 y 30 meses (p=0,04). Las causas de la mayor mortalidad no cardíaca en el grupo de tienopiridinas a 30 meses se relacionaron con un aumento de cáncer en este grupo (31 vs. 14, p=0,02), aunque los autores las vincularon con un mayor número de pacientes con cáncer al momento del ingreso al estudio en el grupo de DAPT.
El beneficio en la reducción de stent trombosis definitiva/probable se mantuvo, independiente del tipo de stent utilizado, aunque fue numéricamente más alto en el grupo tratado con paclitaxel (p para interacción =0,05).
De igual modo, la incidencia de infarto de miocardio fue menor en el grupo tratado con DAPT, independiente del tipo de DES usado, aunque nuevamente las mayores diferencias se encontraron en los DES de 1ª generación liberadores de paclitaxel. (p para interacción paclitaxel/everolimus =0,05)
Debido al inesperado hallazgo del aumento de la incidencia de mortalidad no cardíaca en el grupo con DAPT, los mismos autores realizaron un metaanálisis que incluyó a 14 estudios aleatorizados con DAPT, aunque no todos en las mismas circunstancias clínicas y utilizando solo un tipo de tienopiridinas en la mayoría de los casos (clopidogrel)2. El resultado no mostró un aumento en la mortalidad global (p=0,33), cardíaca (p=0,81) y no cardiovascular (p=0,66) entre los que recibieron corto período de DAPT (<6 meses="" y="" aquellos="" con="" antiagregaci="" n="" por="" per="" odos="" mayores="" br="">Las limitantes de este extenso metaanálisis son, a mi criterio, la heterogeneidad entre los estudios seleccionados, poblaciones y estrategias de tratamiento, el tiempo de seguimiento y la droga utilizada, ya que solo el 9% de los estudios seleccionados utilizó prasugrel2.
En conclusión, el estudio más importante realizado hasta la fecha para evaluar el tiempo necesario de tratamiento con DAPT1 en pacientes tratados con stents farmacológicos de 1ª y 2ª generación mostró un claro beneficio cuando la misma se extiende en el tiempo, beneficio que fue independiente al diseño del DES utilizado (60% de 2ª generación).
Estos resultados no se oponen al recientemente presentado OPTIMIZE3, que sugiere que el uso de cortos períodos de DAPT luego del implante de un stent farmacológico (tres meses) sería igualmente efectivo, ya que el período de análisis de eventos de este trial fue solo en el 1er año y con un diseño de stent farmacológico con características intermedias entre los stents farmacológicos y los stents metálicos3,4. De hecho, el DES utilizado presenta un monto de pérdida luminal tardía a 9 meses en el segmento intrastent de 0,67 mm, largamente mayor que cualquier otro diseño de DES4, por lo que el comportamiento se asemejaría más al de un stent metálico.
Por lo tanto, la suspensión de DAPT a los 12 meses debería analizarse en cada caso en particular, aun en la era de los nuevos diseños de stents farmacológicos, considerando el tipo de anatomía y cuadro clínico y evaluando el riesgo/beneficio entre los eventos cardíacos de infarto y stent trombosis versus el riesgo de sangrado1.
En el próximo número de la Revista se publicarán recomendaciones en el uso de antiplaquetarios realizado por el Colegio Argentino de Cardiólogos Intervencionistas (CACI) tratando de normatizar pautas de tratamiento en este tema tan determinante y relacionado con nuestra práctica cotidiana.


Alfredo E. Rodríguez MD, PhD, FACC, FSCAI
Editor en Jefe de la Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionista (RACI)

  1. Mauri L, Kereiakes D, Yeh R, et al. Twelve or 30 months of dual antiplatelet therapy after drug eluting stents. N Engl J Med 2014 Nov 16 [Epub ahead of print].

  2. Elmariah S, Mauri L, Doros G, et al. Extended duration dual antiplatelet therapy and mortality: a systematic review and meta-analysis The Lancet, November 16 [Epub ahead of print].

  3. Feres F, Costa RA, Abizaid A, et al. Three versus twelve months of dual antiplatelet therapy after zotarolimus eluting stents: the OPTIMIZE randomized study. JAMA 2013 Dec 18;310(23):2510-2522. doi: 10.1001/jama.2013.282183.

  4. Leon M, Mauri L, Popma J, et al. A randomized comparison of the endeavor zotarolimus-eluting stent versus the TAXUS paclitaxel-eluting stent in de novo native coronary lesions 12-month outcomes from the ENDEAVOR IV Trial. J Am Coll Cardiol 2010;55:543-554.

Autores

Alfredo E Rodríguez
Editor en Jefe de la Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionista (RACI).

Autor correspondencia

Alfredo E Rodríguez
Editor en Jefe de la Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionista (RACI).

Correo electrónico: arodriguez@centroceci.com.ar

Para descargar el PDF del artículo
¿Cuál es el tiempo adecuado de doble antiagregación plaquetaria luego del implante de stents liberadores de fármacos?

Haga click aquí


Para descargar el PDF de la revista completa
Revista Argentina de Cardioangiología intervencionista, Volumen Año 2014 Num 04

Haga click aquí

Revista Argentina de Cardioangiología intervencionista
Número 04 | Volumen 4 | Año 2014

Titulo
¿Cuál es el tiempo adecuado de doble antiagregación plaquetaria luego del implante de stents liberadores de fármacos?

Autores
Alfredo E Rodríguez

Publicación
Revista Argentina de Cardioangiología intervencionista

Editor
Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas

Fecha de publicación
2014-12-30

Registro de propiedad intelectual
© Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas

Reciba la revista gratis en su correo


Suscribase gratis a nuestra revista y recibala en su correo antes de su publicacion impresa.


Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas
Viamonte 2146 6° (C1056ABH) Ciudad Autónoma de Buenos Aires | Argentina | tel./fax +54 11 4952-2117 / 4953-7310 | e-mail revista@caci.org.ar | www.caci.org.ar

Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas | ISSN 2250-7531 | ISSN digital 2313-9307

La plataforma Meducatium es un proyecto editorial de Publicaciones Latinoamericanas S.R.L.
Piedras 1333 2° C (C1240ABC) Ciudad Autónoma de Buenos Aires | Argentina | tel./fax (5411) 4362-1600 | e-mail info@publat.com.ar | www.publat.com.ar

Meducatium versión 2.2.2.4 ST