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Caso Clínico

Tratamiento endovascular de divertículo de Kommerell: presentación de un caso y revisión de la bibliografía

Andrés Civitarese, Pablo Rafaelli, Vadim Kotowicz, Román Rostagno, Carlos E Gadda

Revista Argentina de Cardioangiología 2014;(04):0275-0277 


El divertículo de Kommerell es una dilatación de la emergencia de la Arteria Subclavia, asociada a malformación congénita del arco aórtico. Puede permanecer asintomático, o debutar con complicaciones fatales como la disección o ruptura. Se han publicado opciones terapéuticas quirúrgicas y endovasculares. Presentamos un paciente al que se le diagnosticó como hallazgo un divertículo de Kommerell con arco aórtico derecho, y su resolución mediante embolización de la Subclavia e  implante de endoprótesis.


Palabras clave: divertículo de Kommerell, arteria subclavia izquierda aberrante, aorta torácica.

Kommerell’s diverticulum is an enlargement at the origin of the subclavian artery, related to a congenital malformation of the aortic arch. It may remain asymptomatic, or present itself as a fatal complication secondary to dissection or rupture. Surgical and endovascular treatment for this entity has been published. We present a patient in which Kommerell’s diverticulum with right aortic arch was diagnosed by chance and his treatment by subclavian embolization and thoracic endovascular repair. 


Keywords: Kommerell’s diverticulum; aberrant left subclavian artery; aorta, thoracic.


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas. Para solicitudes de reimpresión a Revista Argentina de Cardioangiología intervencionista hacer click aquí.

Recibido 2014-09-12 | Aceptado 2014-11-14 | Publicado 2014-12-30

Figura 1. Angiotomografía de Tórax. Punta de flecha: arco aórtico a la derecha. Flecha: divertí...

Figura 2. Aortograma en AP. Arco aórtico a la derecha. Se observa el divertículo de Kommerell y la...

Figura 3. Aortograma en AP. Control final post implante de endoprótesis.

Figura 4. Angiotomografía de tórax. Se observa la exclusión del divertículo de la circulación.

Caso clínico

 

Paciente de 37 años, tabaquista, diestro, con antecedente de linfoma de Hodgkin en remisión hace 17 años. Por síntomas inespecíficos (compatibes con síndrome vertebrobasilar) fue evaluado y se le encontró disminución de pulsos en el miembro superior izquierdo, sin sintomatología asociada. Se le realizó eco-Doppler que evidenció aumento de velocidades en arteria subclavia izquierda e inversión de flujo a nivel de la arteria vertebral homolateral.

Se realizó angiografía digital de aorta torácica y vasos de cuello, en la que se observó arco aórtico a la derecha con un tronco bovino como primer vaso, luego la emergencia de la arteria subclavia derecha y finalmente la subclavia izquierda, emergiendo de una dilatación aneurismática de la pared de la aorta; situándose la aorta torácica descendente a la izquierda. Se observó además una estrechez a nivel de la unión de la arteria subclavia izquierda con el divertículo, a través de la cual se midió un gradiente sistólico de 45 mmHg. La arteria vertebral derecha no presentaba lesiones y era de gran calibre, dominante. La arteria vertebral izquierda era de poco desarrollo con evidencia angiográfica de inversión de flujo en su segmento distal. Finalmente se destaca la presencia de circulación colateral a la arteria subclavia izquierda vía ramos cervicales provenientes de la arteria carótida izquierda.

Se completó la evaluación con angiotomografía que confirmó los resultados y permitió valorar adecuadamente la anatomía, las relaciones y diámetros de los vasos (Figuras 1 y 2).

Para prevenir complicaciones posibles asociadas con la existencia del divertículo; y reconociendo la anatomía favorable, se decidió realizar la exclusión del mismo mediante el implante de una endoprótesis torácica Valiant® de 24 mm de diámetro (Medtronic/AVE; Minneapolis, MN), previa oclusión del segmento proximal de la arteria subclavia izquierda con un oclusor vascular autoexpandible (Amplatzer™ Vascular Plug II, AGA Medical Corporation, Plymouth, Minnesota). El paciente no presentó complicaciones durante ni posprocedimiento inmediato (Figura 3).

Se realizó angiotomografía de control prealta que evidenció pasaje de contraste al divertículo a través de la malla (endoleak Tipo 4). Se decidió repetir el estudio al mes, observándose la ausencia de pasaje de material de contraste hacia el mismo (Figura 4). En control ambulatorio a los 6 meses el paciente no presenta síntomas de hipoflujo a nivel del miembro superior izquierdo.

 

Discusión:

 

Como es sabido, la incorrecta reabsorción de los arcos aórticos en la vida fetal tiene como consecuencia una serie de malformaciones del arco aórtico1. El divertículo de Kommerell (DK) fue descrito como una anomalía del arco aórtico, originada del remanente embriológico del cuarto arco dorsal, resultando de la regresión del mismo entre la arteria carótida y la subclavia1,5. Normalmente el cuarto arco izquierdo persiste como arco aórtico y el cuarto arco derecho conforma el tronco innominado. Si se asocia la existencia de un arco aórtico izquierdo con un DK, la arteria subclavia derecha (ASD) emerge como último vaso desde el divertículo y transcurre por detrás del esófago (lusoria)1,5. En el caso de presentarse un arco aórtico a la derecha, la arteria subclavia izquierda emerge del DK como último vaso, transcurriendo también por detrás del esófago1.

La prevalencia de la anomalía del arco aórtico (a la derecha) con DK y subclavia aberrante varía entre 0,05-0,1%6; siendo más frecuente la presencia de DK asociado a ASD aberrante (0,5-2%)7.

En pacientes pediátricos puede asociarse o no a formación de un anillo vascular7. El divertículo puede producir compresión de la vía aérea o del esófago, aún en pacientes con tratamiento previo de un anillo vascular sintomático (sección del ligamento arterioso)8. En el adulto la presentación clínica se relaciona con la degeneración aterosclerótica temprana de las estructuras vasculares, disección o dilatación; causando disfagia, disnea, tos, estridor o dolor toráxico4,9-12. Cinà et al. publicaron una revisión de pacientes con 53% de presentación inicial de ruptura o disección3. En una revisión publicada por Austin et al. se reportó hasta un 19% de ruptura, con 100% de mortalidad de esa serie2.

El tratamiento en pacientes pediátricos sintomáticos consiste en la resección del divertículo con reinserción de la arteria subclavia en la arteria carótida homolateral. El cierre de la aorta puede hacerse con interposición o no de un parche de PTFE8.

El tratamiento en adultos varía según autores, en algunas series se sugiere el tratamiento en pacientes sintomáticos o con DK de diámetro mayor a 50 mm7. Otras publicaciones sugieren que las complicaciones del DK no dependerían de su tamaño3,10,13,14.

Considerando que se trata de un paciente por lo demás sano, en edad productiva, con mínimo riesgo asociable al procedimiento, con la expuesta probabilidad de complicación y el pronóstico asociable a la misma a la luz de la evidencia disponible, se resolvió en consulta con el grupo multidisciplinario de Cardioangiología Intervencionista y cirugía Cardiovascular, la resolución endovascular planteada.

  1. Edwards JE. Anomalies of the derivatives of the aortic arch system. The Medical clinics of North America. 1948;32:925-949

  2. Austin EH, Wolfe WG. Aneurysm of aberrant subclavian artery with a review of the literature. Journal of vascular surgery. 1985;2:571-577

  3. Cina CS, Althani H, Pasenau J, Abouzahr L. Kommerell’s diverticulum and right-sided aortic arch: A cohort study and review of the literature. Journal of vascular surgery. 2004;39:131-139

  4. Ota T, Okada K, Takanashi S, Yamamoto S, Okita Y. Surgical treatment for kommerell’s diverticulum. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery. 2006;131:574-578

  5. van Son JA, Konstantinov IE. Burckhard f. Kommerell and kommerell’s diverticulum. Texas Heart Institute journal / from the Texas Heart Institute of St. Luke’s Episcopal Hospital, Texas Children’s Hospital. 2002;29:109-112

  6. Kanza RE, Berube M, Michaud P. Mdct of right aortic arch with aberrant left subclavian artery associated with kommerell diverticulum and calcified ligamentum arteriosum. World journal of radiology. 2013;5:184-186

  7. Abuchaim DC, Burger M, Berwanger SA, Faraco DL. Vascular ring related to kommerell diverticula: Case report. Revista brasileira de cirurgia cardiovascular: orgao oficial da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular. 2007;22:352-354

  8. Backer CL, Hillman N, Mavroudis C, Holinger LD. Resection of kommerell’s diverticulum and left subclavian artery transfer for recurrent symptoms after vascular ring division. European journal of cardio-thoracic surgery: official journal of the European Association for Cardio-thoracic Surgery. 2002;22:64-69

  9. Bosma J, van Swijndregt AD, Vahl AC. Hybrid treatment of a ruptured diverticulum of kommerell. Journal of endovascular therapy: an official journal of the International Society of Endovascular Specialists. 2010;17:762-766

  10. Courtis J. Arteria subclavia derecha aberrante y divertículo de kommerell asociados a disección de aorta tipo b y ruptura vascular. Rev Fed Arg Cardiol. 2010;39:314-318

  11. Fisher RG, Whigham CJ, Trinh C. Diverticula of kommerell and aberrant subclavian arteries complicated by aneurysms. Cardiovascular and interventional radiology. 2005;28:553-560

  12. Frigatti P, Grego F, Deriu GP, Lepidi S. Hybrid endovascular treatment of aneurysm degeneration in a rare right-aortic arch anomaly with kommerell diverticulum. Journal of vascular surgery. 2009;50:903-906

  13. Kedora J, Grimsley B, Pearl G. Endovascular treatment of an aberrant right subclavian artery aneurysm with use of the zenith iliac plug. Proceedings. 2009;22:144-145

  14. Odero A, Bozzani A, Pirrelli S. Endovascular treatment of acute type b dissection and kommerell’s diverticulum. The Annals of thoracic surgery. 2007;84:1736-1738

Autores

Andrés Civitarese
Instituto Cardiovascular Juncal. Sanatorio Juncal. Temperley, Buenos Aires.
Pablo Rafaelli
Instituto Cardiovascular Juncal. Sanatorio Juncal. Temperley, Buenos Aires.
Vadim Kotowicz
Instituto Cardiovascular Juncal. Sanatorio Juncal. Temperley, Buenos Aires.
Román Rostagno
Instituto Cardiovascular Juncal. Sanatorio Juncal. Temperley, Buenos Aires.
Carlos E Gadda
Instituto Cardiovascular Juncal. Sanatorio Juncal. Temperley, Buenos Aires, Argentina..

Autor correspondencia

Carlos E Gadda
Instituto Cardiovascular Juncal. Sanatorio Juncal. Temperley, Buenos Aires, Argentina..

Correo electrónico: cegadda@intramed.net

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Revista Argentina de Cardioangiología intervencionista, Volumen Año 2014 Num 04

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Revista Argentina de Cardioangiología intervencionista
Número 04 | Volumen 4 | Año 2014

Titulo
Tratamiento endovascular de divertículo de Kommerell: presentación de un caso y revisión de la bibliografía

Autores
Andrés Civitarese, Pablo Rafaelli, Vadim Kotowicz, Román Rostagno, Carlos E Gadda

Publicación
Revista Argentina de Cardioangiología intervencionista

Editor
Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas

Fecha de publicación
2014-12-30

Registro de propiedad intelectual
© Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas

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