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Caso Clínico

Tratamiento de fuga paravalvular mitral con dispositivo oclusor a través de punción directa del ventrículo izquierdo en una paciente panvascular con múltiples tratamientos endovasculares y quirúrgicos

Carlos A Deluca, Amalia Descalzo, Juan Gaibor Barba, Gonzalo Dall Asta, Norberto Vázquez, Sergio Zunino, Javier Celada, Hernán Raich

Revista Argentina de Cardioangiología 2012;(01): 0040-0042 | Doi: 10.30567/RACI/201201/0040-0042


La detección de fugas paravalvulares luego de cirugía de reemplazo valvular es un hecho más frecuente de lo esperado, dependiendo su diagnóstico del método y la rutina utilizados. Menos frecuente aún es la aparición de hemólisis o insuficiencia cardíaca secundarias a este defecto. En el contexto de un paciente de alto riesgo, con múltiples intervenciones debido a enfermedad panvascular, el tratamiento percutáneo del defecto ofrece una alternativa segura y eficaz.


Palabras clave: valvulopatías, fuga paravalvular, tratamiento endovascular.

The detection of paravalvular leaks after surgical valve replacement is more frequent than expected, and the diagnosis of which depends on the method and routine carried out. The appearance of hemolysis or heart failure secondary to this defect is less frequent. As regards high-risk patients with multiple interventions due to a panvascular condition, the percutaneous treatment of the defect offers a safe and efficient alternative.


Keywords: valvulopathies, paravalvular leak, endovascular treatment.


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas. Para solicitudes de reimpresión a Revista Argentina de Cardioangiología intervencionista hacer click aquí.

Recibido | Aceptado | Publicado 2012-03-30

Figura 1. ETE preprocedimiento.

Figura 2. ETE posprocedimiento.

Figura 3. Fluoroscopia OAD al finalizar el procemiento con el plug oclusor liberado.

 

RESUMEN ANALÍTICO

 

Se presenta el caso de una paciente con enfermedad panvascular a la que se le realizaron angioplastias carotídeas bilaterales y cirugía cardíaca sincrónica (cirugía de revascularización miocárdica y doble reemplazo valvular) que como complicación posoperatoria presentó fuga periprotésica mitral que fue resuelta exitosamente con un procedimiento endovascular.

El intervencionismo endovascular encuentra nuevos desafíos día a día. Los pacientes con afectación panvascular sintomática constituyen uno de ellos. Para lograr llevar adelante el tratamiento exitosamente, la concurrencia de equipos multidisciplinarios es fundamental, mucho más si parte del tratamiento fracasó y se hace indispensable una solución debido al estado general del enfermo.

Desde este punto de vista presentamos el caso de una enferma de 65 años, hipertensa y dislipémica, IAM previo en 1992 con secuela inferior en ECG, que fue internada en nuestro centro hace un año por angor en CF II asociado a disnea. El examen físico puso en evidencia un soplo telesistólico en foco aórtico con desaparición del 2R y otro protomesosistólico en ápex de tipo regurgitativo. La ecografía transtorácica (ETT) mostró insuficiencia mitral severa, estenosis aórtica severa, aurícula izquierda dilatada, aquinesia inferior y fracción de eyección calculada de 60%. El SPECT solicitado puso en evidencia necrosis + isquemia del territorio inferior con predominio del componente isquémico asociado a dilatación transitoria del VI e infradesnivel de 3 mm transitorio en el ECG durante la prueba.

Dados estos resultados se solicitó una coronariografía, que mostró lesiones severas y proximales de arteria descendente anterior y coronaria derecha dominante más oclusión proximal de circunfleja. Como parte del protocolo prequirúrgico se realizó angiografía carotídea que evidenció lesiones severas (>90%) bilaterales proximales de ambas carótidas internas. La enferma no tenía antecedentes neurológicos.

Fue medicada con nitroglicerina IV, betabloqueantes, atorvastatina, enalapril y aspirina desde el ingreso y se calculó un EuroSCORE de 10.5.

Utilizando la experiencia acumulada y debido al cuadro de angor inestable de alto riesgo se programó durante la misma internación, la realización de un procedimiento sincrónico1 de angioplastias carotídeas con sistema de filtro EZ ® y Wallstent ® (Boston Scientific Corporation, Natick, MA, USA) seguidas de cirugía de revascularización (LIMA) a descendente anterior, secuencial venoso a primera diagonal y coronaria derecha más doble reemplazo valvular (prótesis mecánicas).

La enferma tuvo un posoperatorio complicado con un infarto lateral sin descompensación hemodinámica, insuficiencia renal no oligúrica, ARM prolongada y síndrome de bajo volumen minuto. Finalmente fue externada al 17mo día bajo ASS, clopidogrel, carvedilol, atorvastatina y acenocumarol.

Consultó luego de 5 meses debido a síndrome anémico con hematocrito de 15% e ictericia sugestivos de hemólisis, por lo que se realizó ETT que mostró un jet de muy alta velocidad periprotésico mitral que alcanzó el techo techo auricular y la vena pulmonar derecha.2,3

Para confirmar el diagnóstico y evaluar posiblidades terapéuticas se solicitó un ecotransesofágico (ETE) que mostró como hallazgo más relevante, una fuga periprotésica medial sobre el septum interauricular con insuficiencia severa (Figura 1).

Con este panorama se decidió luego de revisar la evidencia existente4,5 intentar el cierre de la fuga paravalvular con un oclusor vascular (AGA vascular plug III® - AVP III - AGA Medical Corp, Plymouth, Minnesota) a través de punción directa de la punta del ventrículo izquierdo (transapical). Se eligió este acceso sobre otras posibilidades (retrógrado desde aorta o a través de una punción transeptal) debido a la presencia de la válvula mecánica en posición aórtica y a la disposición espacial de las estructuras cardíacas y la fuga.

Bajo anestesia general, intubación orotraqueal, guía con ETE y fluoroscopia, se realizó punción directa del ventrículo izquierdo luego de una pequeña incisión intercostal. A través de la aguja se avanzó una cuerda hidrofílica 0035” (Glidewire, Terumo Medical Corp, Somerset, NJ, USA) y sobre ésta un catéter 5 F hidrofílico (Glidecath, Terumo Medical Corp, Somerset, NJ, USA), con los que se logra el cruce a través del trayecto que provoca la fuga y entonces sobre cuerda y catéter se progresó unl introductor 7 F.

Se prefirió un dispositivo AVP III 10 -5 mm que según la técnica habitual se cargó dentro del introductor. El primer disco se abrió del lado auricular y luego se presentó hacia el lado ventricular. Una vez que el ETE mostró el correcto cierre de la fuga (Figura 2), se liberó el dispositivo girando el sistema contra las agujas del reloj (Figura 3).

Transitoriamente el introductor interfirió con el funcionamiento de una de las aletas de la válvula mecánica, lo que se resolvió retirándolo pocos milímetros.

El procedimiento llevó 40 minutos y durante su transcurso no se registraron en el monitoreo arritmias de importancia. Al finalizar se procedió a cerrar el sitio de acceso y se dejó un drenaje pleural que fue retirado 24 horas más tarde. La paciente despertó de la anestesia rápidamente y sin complicaciones.

Recibió el alta hospitalaria al 4to día bajo carvedilol, enalapril, atorvastatina, AAS y acenocumarol.

  1. Naylor AR. Does the risk of post CABG stroke merit staged or synchronous reconstruction in patients with symptomatic or asymptomatic carotid disease? J Cardiovasc Surg 2009; 50: 71-81.

  2. O’Rourke DJ, Palac RT, Malenka DJ, Marrin CA, Arbukle BE, Plehn JF Outcome of mild periprosthetic regurgitation detected by intraoperative transesophageal echocardiography. J Am Coll Cardiol. 2001; 38:163-6.

  3. Ionescu A, Fraser AG, Butchart EG. Prevalence and clinical significance of incidental paraprosthetic valvar regurgitation: A prospective study using transesophageal echocardiography. Heart 2003; 89: 1316-19

  4. Kim MS, Casserly IP, García JA, Klein AJ, Salcedo EE, Carroll JD. Percutaneous transcatheter closure of prosthetic mitral paravalvular leaks. Are we there yet? J Am Coll Cardiol.Cardiovascular Interventions 2009; 2: 81-90.

  5. Garcia-Borbolla Fernandez R, Jaldon MS, Calle Perez G, Gomez Menchero AE, de Zayas Rueda R, Arana Granado R, Marante Fuertes E, Cabeza Lainez P. Cierre percutáneo de las dehiscencias periprotésicas mitrales. La alternativa a una cirugía de alto riesgo? Rev Esp de Cardiol 2009; 62: 438-41

Autores

Carlos A Deluca
Servicio de Intervencionismo Cardiovascular..
Amalia Descalzo
Servicio de Intervencionismo Cardiovascular..
Juan Gaibor Barba
Servicio de Cardiología..
Gonzalo Dall Asta
Servicio de Cardiología..
Norberto Vázquez
Servicio de Cardiología..
Sergio Zunino
Servicio de Cardiología..
Javier Celada
Servicio de Cirugía Cardiovascular..
Hernán Raich
Servicio de Cirugía Cardiovascular. Centro de Alta Complejidad Cardiovascular J D Perón. Municipio de Malvinas Argentinas. Provincia de Buenos Aires..

Autor correspondencia

Carlos A Deluca
Servicio de Intervencionismo Cardiovascular..

Correo electrónico: carlosadeluca@yahoo.com.ar

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Tratamiento de fuga paravalvular mitral con dispositivo oclusor a través de punción directa del ventrículo izquierdo en una paciente panvascular con múltiples tratamientos endovasculares y quirúrgicos

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Revista Argentina de Cardioangiología intervencionista, Volumen Año 2012 Num 01

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Revista Argentina de Cardioangiología intervencionista
Número 01 | Volumen 2 | Año 2012

Titulo
Tratamiento de fuga paravalvular mitral con dispositivo oclusor a través de punción directa del ventrículo izquierdo en una paciente panvascular con múltiples tratamientos endovasculares y quirúrgicos

Autores
Carlos A Deluca, Amalia Descalzo, Juan Gaibor Barba, Gonzalo Dall Asta, Norberto Vázquez, Sergio Zunino, Javier Celada, Hernán Raich

Publicación
Revista Argentina de Cardioangiología intervencionista

Editor
Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas

Fecha de publicación
2012-03-30

Registro de propiedad intelectual
© Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas

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