Figura 1. Doppler de arteria renal derecha con velocidad pico sistólica de 192 cm/seg.

Figura 2. Doppler de arteria renal izquierda con velocidad pico sistólica normal.

Figura 3. Reconstrucción 3D. Se observa flap de disección en tercio medio de arteria renal derecha...

Figura 4. Reconstrucción 3D. Se observa flap de disección en tercio medio de arteria renal derecha...

Figura 5. Angiografía de arteria renal derecha. Se confirman los hallazgos de la angio-TC

Figura 6. Angiografía posangioplastia. Se observa sellado completo de la lámina de disección con ...

Introducción

La disección de la arteria renal es una entidad relativamente rara que se manifiesta como dolor lumbar o en flancos e hipertensión arterial, y una complicación frecuente es el infarto renal.1,2

Su diagnóstico muchas veces se demora pues el cuadro se confunde con cuadros clínicos que presentan sintomatología de similares características. La TC con contraste y la angiografía son los mejores métodos diagnósticos. Debido a que no existen grandes series publicadas ni consensos acerca del manejo de esta entidad, la selección del tratamiento es controversial y se basa en el estado hemodinámico del paciente, la función renal y la disponibilidad de uno u otro método.

Caso clínico

Paciente de 44 años, sexo masculino, diabético tipo 2, dislipémico e hipertenso leve, controlado con 5 mg de amlodipina. Consulta al Servicio de Emergencias del Sanatorio San Lucas por presentar en forma súbita dolor epigástrico muy intenso, irradiado a flanco derecho y luego a la región lumbar, de tres días de duración, que no calma con AINE ni antiespasmódicos.

Se le realiza una ecografía abdominal que no evidencia alteraciones. Concomitantemente presenta picos hipertensivos que requieren duplicar la dosis de amlodipina y agregar 2,5 mg de bisoprolol. Por este motivo, su médico de cabecera le solicita un Doppler de arterias renales, evidenciándose, a nivel del parénquima renal derecho, prolongación del tiempo de aceleración como hallazgo indirecto de arteriopatía y, a nivel del tercio medio de la arteria renal derecha, un aumento de la velocidad pico sistólica que llega a un valor de 192 cm/seg (Figuras 1 y 2). Se completa el estudio con una angio-TC de abdomen en la que se observa una imagen de doble luz a nivel del tercio medio de la arteria renal derecha sugestiva de disección espontánea sin compromiso isquémico del parénquima renal (Figuras 3 y 4). Los análisis de laboratorio no evidencian deterioro de la función renal como tampoco valores patológicos en las otras determinaciones de rutina.

Tres meses después del episodio, el paciente es enviado al Servicio de Hemodinamia de la Institución para realizar angiografía renal, la cual confirma el hallazgo previo de la tomografía (Figura 5). Se decide realizar tratamiento endovascular. Con este fin, se posiciona una vaina guía renal 7 Fr de 45 cm Destination (Terumo®) en el ostium de la arteria renal derecha. Posteriormente se avanza una cuerda guía 0,014 in IQ Marker (Boston Scientific®) con la cual se atraviesa la zona de disección para finalmente implantar un stent Dynamic Renal 6,0 × 19 mm (Biotronik®), el cual se impacta exitosamente (Figura 6). El paciente egresa a las 24 horas sin complicaciones.

Discusión

Como ya se ha dicho, la disección espontánea de la arteria renal es una entidad rara, con algunos pocos casos aislados comunicados en la literatura, y para cuyo manejo no existen guías ni consensos.3 Si bien se puede ver asociada a displasia fibromuscular, ateromatosis severa, hipertensión maligna, enfermedades del tejido conectivo como síndrome de Marfan o síndrome de Ehlers-Danlos etc, se puede observar también en pacientes sanos y normotensos. Existe una fuerte predominancia en hombres, las series más grandes publicadas reportan una relación hombre-mujer 10:1.

Esta entidad debe ser tenida en cuenta como diagnóstico diferencial en pacientes que consultan por dolor en flanco o lumbar e hipertensión arterial, considerando que muchas veces se acompaña de hematuria y LDH elevada.

Clínicamente se las clasifica en agudas, que a su vez pueden ser espontáneas o iatrogénicas, y en crónicas. A éstas últimas se las suele subdividir en funcionales o silentes. La historia natural de esta enfermedad es poco conocida, pero se sabe que las disecciones agudas pueden evolucionar hacia la isquemia o infarto renal hasta en un 40% de los pacientes aunque esto se observa sólo en algunas series publicadas. Las disecciones crónicas, como la de nuestro paciente, pueden mantenerse completamente asintomáticas o desarrollar hipertensión renovascular y ocasionalmente repetir episodios de dolor en flancos como consecuencia de progresión de la disección o de re-disecciones.4

Existe controversia acerca del tratamiento de elección (tratamiento médico, anticoagulación, revascularización quirúrgica o percutánea), sin evidencia clara en la literatura acerca del beneficio de una estrategia sobre otra.5 Se debe iniciar tratamiento antihipertensivo a fin de lograr un rápido control de la TA. El tratamiento endovascular o quirúrgico se reserva para los casos de HTA progresiva o incontrolable y también cuando aparece deterioro de la función renal o la perfusión renal está en riesgo.5-7 En los primeros artículos publicados aparece la revascularización quirúrgica como única medida más allá del tratamiento médico.8 Actualmente, la angioplastia con stent ha ido ganando terreno y se ha posicionado como el método de elección para los casos en que es preciso mantener la arteria permeable y evitar así la isquemia renal y la evolución hacia la atrofia renal que es el estadio final para el cual, si la TA se mantiene inmanejable, el único tratamiento posible es la nefrectomía.9 En nuestro caso se utilizó la vía endovascular como complemento del tratamiento médico, en primer lugar para controlar la HTA y secundariamente para mejorar la irrigación del parénquima renal y preservar la función renal, teniendo en cuenta los hallazgos del Doppler, la angio-TC y la angiografía.

Consideramos que la angioplastia con stent es un método seguro y eficaz para el tratamiento de la disección espontánea de la arteria renal, con una baja tasa de complicaciones.

1. Lee SH, Lee HC, Oh SJ. Percutaneous intervention of spontaneous renal artery dissection complicated winth renal infarction: a case report and literature review. Catheter Cardiovasc Interv. 2003 Nov;60(3):335-8.

2. Jeon YS, Cho SG, Hong KC. Renal infarction caused by spontaneous renal artery dissection: treatment with catheter-directed thrombolysis and stenting. Cardiovasc Intervent Radiol. 2009 Mar;32(2):333-6.

3. Lacombe M. Isolated spontaneous dissection of the renal artery. J Vasc Surg 2001;33:385–391.

4. PeynircioÄŸlu B, PiÅŸkinkaya S, Özer Ç, Çil B, YorgancıoÄŸlu C, Arıcı M. Isolated spontaneous renal artery dissection: diagnosis and endovascular management. Diagn Interv Radiol. 2011 Mar;17(1):101-4.

5. Ullrick SR, Wojtowycz M. Utility of percutaneous treatment in spontaneous renal artery dissection: case report and review of the literature. Semin Intervent Radiol. 2007 Mar;24(1):63-7.

6. Lee SH, Lee HC, Oh SJ, Park MC, Park KJ, Moon YS, Min JW, Hwang EJ, Baek JE, Jo ES, Jang GJ. Percutaneous intervention of spontaneous renal artery dissection complicated with renal infarction: a case report and literature review. Catheter Cardiovasc Interv. 2003 Nov;60(3):335-8. Review.

7. Ramamoorthy SL, Vasquez JC, Taft PM, McGinn RF, Hye RJ. Nonoperative management of acute spontaneous renal artery dissection. Ann Vasc Surg. 2002 Mar;16(2):157-62.

8. Smith BM, Holcomb GW, Richie RE, Dean RH. Renal artery dissection. Ann Surg 1984;200:134–146

9. Pellerin O, Garçon P, Beyssen B, Raynaud A, Rossignol P, Jacquot C, Plouin PF, Sapoval M. Spontaneous renal artery dissection: long-term outcomes after endovascular stent placement. J Vasc Interv Radiol. 2009 Aug;20(8):1024-30.

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Disección espontánea de arteria renal: reporte de un caso y revisión de la literatura

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