Figura 1. Arteria coronaria derecha que muestra oclusión total en tercio medio (vista en oblicua a...

Figura 2. Arteria descendiente anterior que evidencia circulación colateral hacia arteria coronaria...

Tabla 1. Análisis de costos de Ia recanalización presentada en el caso clínico (expresados en pe...

Figura 3. Recanalización anterógrada de arteria coronaria derecha con tres cuerdas coronarias (vi...

Figura 4. Posicionamiento de respectivos stents farmacoactivos en tercio distal y rama posteroventri...

Figura 5. Posicionamiento de stent farmacoactivo en unión de tercio medio con tercio distal de art...

Figura 6. Resultado final posangioplastia de arteria coronaria derecha (vista en oblicua anterior iz...

Introducción

En las últimas décadas, simplificado por los avances tecnológicos, el tratamiento percutáneo de la cardiopatía isquémica ha ampliado francamente sus fronteras. Uno de los mayores retos de la intervención es la recanalización de las oclusiones crónicas totales, hasta ahora campo casi exclusivo de la cirugía cardiovascular. La generación de nuevos materiales como cuerdas coronarias hidrofílicas, el mejoramiento de los perfiles de los balones de angioplastia y el desarrollo de variadas técnicas tanto anterógradas como retrógradas permiten que este procedimiento en manos entrenadas represente una opción aceptada, con altas tasas de éxito. Sin embargo, debido a la utilización de gran cantidad de material específico, los costos económicos se incrementan en forma desmedida, y en nuestro medio es un punto para tener en cuenta.

Caso clínico

Paciente sexo masculino, de 35 años, con antecedentes cardiovasculares de hipertensión arterial tratada y controlada, dislipidemia, sobrepeso y antecedentes heredofamiliares de padre con infarto a los 65 años, que ingresa a nuestro centro derivado por médico de cabecera para realización de tomografía multislice coronaria (TMC) y eventual cinecoronariografía (CCG), en el contexto de haber presentado internación en diez días previos a la consulta por cuadro de infarto agudo de miocardio inferior sin complicaciones. La cinecoronariografía realizada en otra institución evidenció oclusión total de arteria coronaria derecha (ACD) en su tercio medio, con circulación colateral desde la arteria descendente anterior (ADA); se intentó recanalizar la ACD sin éxito, decidiéndose tratamiento médico dada la presencia de circulación colateral heterocoronaria.

En abril de 2010, el paciente refiere angor de esfuerzo en CF II a III, sin irradiación, de 10-15 minutos de duración, por lo cual se ingresa para realización de TMC que evidencia oclusión total de ACD en tercio medio y lesión significativa de arteria descendente anterior (ADA) en su tercio proximal, por lo que se solicita nueva cinecoronariografía. En este estudio se constata lesión severa de ADA en su tercio proximal (que es tratada con un stent convencional) y oclusión de ACD en tercio medio, la cual se intenta recanalizar en forma anterógrada sin éxito. El paciente, estable hemodinámicamente, asintomático para angor y disnea, fue externado.

Evoluciona asintomático hasta agosto de 2010, cuando refiere reaparición de angor a medianos esfuerzos, que rápidamente progresa a clase funcional IV, por lo que le realiza una nueva CCG, evidenciando la oclusión total de ACD preexistente con buen lecho distal visible por circulación colateral heterocoronaria desde ADA que no presentaba reestenosis del stent. Dado que la única lesión responsable de su cuadro clínico es la ACD se decide un nuevo intento de recanalización de la ACD.

Se inicia procedimiento con punción femoral bilateral, colocándose introductores 7Fr. Se progresan sobre cuerda 0.35’’ los catéteres JR3.5 y VL3.5 y se realizan inyecciones consecutivas desde arteria coronaria derecha e izquierda, observándose la oclusión total en tercio medio de ACD y para la completa visualización de la circulación colateral desde ADA hacia ACD (Figuras 1 y 2). Se intenta recanalización de ACD por vía retrógrada desde ramas septales de arteria descendente anterior, con cuerdas coronarias Hi-torque Pilot 50 – 150 (Abbott Vascular, Santa Clara, California, EE.UU.) y Miracle 4.5 (Asahi, Tokyo, Japón), no lográndose la apertura de un canal retrógrado en lecho distal de ACD. Se rota a técnica de recanalización anterógrada con el uso de tres cuerdas simultáneas, dos en sitios de posible disección y la restante en el lumen verdadero. Durante estas maniobras se usaron las cuerdas coronarias extra soporte Miracle 4.5 y Miracle 12 y Conquest (Asahi, Tokyo, Japón), que luego de encontrar el lumen verdadero se ubicaron en las ramas distales posteroventricular, atrioventricular y descendente posterior de ACD (Figura 3). Se dilata la lesión usando balones OTW Maverick (Boston Scientific, Galway, Ireland) 2,0 ×15 mm y Maverick 2 (Boston Scientific, Galway, Ireland) 2,0 × 30 mm y se implantan tres stents farmacoactivos liberadores de everolimus (Promus, Boston Scientific, Galway, Ireland) 3,5 × 38 mm, 3,5 × 28 mm y 2.5 × 32 mm en tercio medio y distal de ACD y un stent farmacoactivo liberador de everolimus (XcienceV, Abbott Vascular, Santa Clara, California, EE.UU.) 2,25 × 16 mm en origen de rama descendente posterior. Se logra un buen resultado angiográfico, quedando con flujo TIMI III (Figuras 4, 5 y 6). Procedimiento sin complicaciones, aunque el tiempo total del procedimiento fue de 115 minutos con un tiempo de fluoroscopia de 56 minutos. El paciente no presentó complicaciones y se externa a las 24 horas, asintomático.

Discusión

El tratamiento de las oclusiones totales crónicas por vía retrógrada o anterógrada es un procedimiento cada vez más frecuente y con mayores índices de éxito. Esto se debe a la generación de consensos y guías paso a paso, que permiten la reproductividad de las técnicas, cuyo adiestramiento requiere de manos experimentadas. Es una alternativa asequible en pacientes con angina refractaria o con test positivos para miocardio viable en tal territorio. Como variables importantes a tener en cuenta son el tiempo de exposición a las radiaciones por la duración del procedimiento; la cantidad de material de contraste, que a pesar de ser preferentemente no iónico implica un riesgo potencial de insuficiencia renal; cuestiones inherentes a la técnica en sí misma, como afectación de la circulación colateral, perforación arterial; y la utilización de gran número de material específico, como cuerdas coronarias de recanalización, balones over the wire, olivas de trombectomía mecánica reolítica, y demás que implican un alto costo económico, elemento no menor en nuestro medio.

Como observamos en la Tabla 1, los costos del material utilizado superan ampliamente el módulo de angioplastia con stents cubierto habitualmente por la seguridad social de nuestro país, debiendo aclarar además que la entidad de medicina prepaga del paciente no contemplaba el costo diferencial de los stents liberadores de fármacos.

¿Quién paga estas diferencias?

Estos números, lamentablemente, deben tenerse muy en cuenta cuando programemos una angioplastia de un paciente con oclusión total crónica como la descripta anteriormente.

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Tercera tentativa de recanalización de una oclusión total crónica en un paciente joven

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