Figura 1. Angioplastia pulmonar bilateral. Flechas blancas: lesiones significativas de vasos segment...

Figura 2. Angiografía pulmonar durante el tratamiento de angioplastia pulmonar con balón. (A) Lesi...

INTRODUCCIóN

La hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTC) es una complicación rara del tromboembolismo pulmonar agudo, con un rango de incidencia de 0,1 a 9,1%, y una alta tasa de mortalidad a largo plazo1.

Aunque la endarterectomía pulmonar (EP) es el tratamiento de elección en pacientes en quienes la cirugía no está indicada, el tratamiento médico o la angioplastia con balón deben considerarse como buenas alternativas1.

Las guías de expertos sobre el manejo de hipertensión pulmonar (HP) recomiendan evitar el embarazo1. Sin embargo, cuando esto sucede, tanto la madre como el feto presentan alta mortalidad durante la gestación y el parto2-4. Se presenta el caso de una paciente con HPTC que cursó su embarazo luego de recibir tratamiento con angioplastia pulmonar con balón (APB).

CASO CLíNICO

Mujer de 33 años, con antecedente de fractura de cadera, fémur y rótula izquierda a causa de un accidente de moto en 2006. Sufrió como complicación osteomielitis crónica, requiriendo un catéter venoso central permanente para antibioticoterapia prolongada. En 2017, ingresó en otra institución por disnea progresiva, diagnosticándose tromboembolismo pulmonar agudo e iniciando anticoagulación por vía oral con acenocumarol. Después de completar 3 meses de tratamiento, la paciente no mostró mejoría de los síntomas (Clase funcional III según Organización Mundial de la Salud) por lo cual fue derivada a nuestro hospital.

Al examen físico presentaba taquipnea y taquicardia. La saturación de oxígeno a aire ambiente era 90%. En el electrocardiograma presentaba taquicardia sinusal con bloqueo de rama derecha. En el laboratorio, el hallazgo más significativo fue un proBNP de 4310 pg/ml. Se descartó la presencia de trombosis venosa profunda por eco-Doppler venoso. El ecocardiograma transtorácico evidenció dilatación de aurícula y ventrículo derecho, deterioro moderado de la función sistólica del ventrículo derecho y una presión sistólica del ventrículo derecho de 80 mmHg. Sin evidencia de vegetaciones cardíacas. El centellograma ventilación/perfusión evidenció mismatch bilateral con múltiples áreas de hipoperfusión a nivel basal. Estos hallazgos fueron confirmados con una angio-TC con contraste revelando la presencia de enfermedad tromboembólica a nivel de ramos subsegmentarios a predominio de ambos lóbulos inferiores. Durante el cateterismo cardíaco derecho los parámetros fueron: presión de la arteria pulmonar (PAP): 62/25 (50) mmHg; presión capilar pulmonar (PCP): 7 mmHg; volumen minuto (VM): 4.1 l/min; resistencia vascular pulmonar (RVP): 878 dyn·s·cm–5 (10,9 Unidades Wood). La angiografía pulmonar presentaba lesiones a predominio subsegmentarias tipo web y en anillo (Figura 1). El caso fue discutido con el equipo de HPTC considerando a la paciente no candidata para EP ya que las lesiones eran a predominio de la vasculatura pulmonar periférica. Se inició tratamiento con riociguat y se decidió realizar múltiples sesiones de APB.

En sala de Hemodinamia se realizaron 8 sesiones de APB. En cada procedimiento se utilizó como acceso la vena femoral izquierda o derecha con vaina Flexor 7 french (Cook France S.A.R.L, Charenton-le-Pont, Francia). A través de catéter guía JR4 7 french (Boston Scientific Marlborough, Massachusetts, Estados Unidos) se avanza cuerda 0,014¨ (Runthrough NS PTCA Guide Wire, Terumo, Japón) o cuerda Choice PT Floppy (Boston Scientific, Marlborough, Massachusetts, Estados Unidos), lográndose cruzar las lesiones de manera exitosa. Se realizaron sucesivas dilataciones con balones Emerge (Boston Scientific, Marlborough, Massachusetts, Estados Unidos), de 2,0 mm a 4,0 mm de diámetro, decidiendo las medidas en función del tamaño del vaso, con una relación 1:1. (Figura 2). Las insuflaciones duraron entre 30 a 60 segundos. Luego de ocho sesiones sin complicaciones graves ni síntomas durante el procedimiento, se obtuvo una mejoría significativa en los parámetros hemodinámicos: la PAP disminuyó a 50/20 (30) mmHg y la RVP descendió a 417 dyn·s·cm–5 (5,2 Unidades Wood). La saturación de oxígeno fue de 95%. A pesar de que el tratamiento con APB no se consideró finalizado, la paciente quedó embarazada, obligando a la suspensión del mismo. Se le explicó el riesgo que significaba continuar con la gestación, e incluso así la paciente decidió continuar con su embarazo. Se rotó el acenocumarol a enoxaparina subcutánea dos veces al día y se suspendió el tratamiento con riociguat. La paciente fue monitoreada de manera estrecha por un equipo multidisciplinario. El embarazo llegó a término sin ninguna complicación, programándose la cesárea en la semana 37 de gestación. Previo a la cirugía se colocó un catéter de Swan Ganz para un monitoreo hemodinámico estricto (PAP media: 37 mmHg, VM: 4.3 l/min y RVP: 465 dyn·s·cm–5) y bajo anestesia epidural el neonato nació sin complicaciones. El recién nacido pesó 2600 g con una escala de Apgar 9/10. Tanto la madre como el hijo fueron dados de alta a los 5 días de internación, encontrándose en buenas condiciones clínicas en el control de los 30 días.

DISCUSIóN

Durante el embarazo la mujer sufre cambios fisiológicos en su cuerpo; al final de la gestación se puede encontrar un aumento de más del 50% del volumen sanguíneo5.

A través de cambios en la resistencia vascular sistémica y la frecuencia cardíaca, el gasto cardíaco puede aumentar hasta un 50% en comparación con una mujer no embarazada5. Los pacientes con HP tienen su RVP aumentada como consecuencia del remodelado vascular. Por lo tanto, estos pacientes pueden no tolerar los aumentos de la frecuencia cardíaca y la sobrecarga de volumen sanguíneo. Es posible que nuestra paciente haya tenido una buena tolerancia a los cambios hemodinámicos fisiológicos por la mejoría previa con el tratamiento con APB.

El aumento de la PAP media durante el cateterismo cardíaco derecho previo al parto podría estar reflejando el descenso de la complacencia de la arteria pulmonar, como refieren Magon et al.6

En cuanto a la anestesia, se optó por el modo epidural. La anestesia regional es la preferida, ya que la anestesia general se relaciona con un aumento de hasta cuatro veces en la mortalidad materna debido a la disminución de la contractilidad cardíaca, así como al aumento de la RVP y la PAP7. El tipo de parto óptimo sigue siendo controvertido. Si bien el parto vaginal se asocia a cambios menos significativos en el volumen de sangre, menos complicaciones de coagulación o hemorragia y un menor riesgo de infección7, se eligió una cesárea debido a su capacidad para evitar una segunda etapa prolongada de trabajo de parto y una posible hemorragia vaginal incontrolable5. En la bibliografía se encuentran publicados muy pocos casos de pacientes embarazadas con HPTC. Tanto Ikeda et al.8 como Kopec et al.9 informaron casos de pacientes con HPTC tratadas con APB que quedaron embarazadas. En estos dos casos, los tratamientos con APB se consideraron finalizados. Esto se reflejó en la PAP media final obtenida. Nuestra paciente quedó embarazada antes de que se cumplieran todas las sesiones programadas. Este hecho explica el valor elevado de PAP media antes que se confirmara el embarazo.

CONCLUSION

El embarazo en pacientes con HP conlleva una situación de muy alto riesgo, tanto para la madre como para el niño. Después de la APB, nuestra paciente logró importantes mejoras hemodinámicas y clínicas. Creemos que estas intervenciones han dado lugar a un embarazo y un parto sin incidentes. Un control muy estrecho por un equipo multidisciplinario debería ser el estándar de atención para estos pacientes de alto riesgo.

1. Galiè N, Humbert M, Vachiery JL, et al. 2015 ESC/ERS guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Joint Task Force for Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS): endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Heart J 2016;37:67-119.

2. Jaïs X, Olsson KM, Barbera JA, et al. Pregnancy outcomes in pulmonary arterial hypertension in the modern management era. Eur Respir J,2012;40(4):881-5.

3. Hemnes AR, Kiely DG, Cockrill BA, et al. Statement on pregnancy in pulmonary hypertension from the Pulmonary Vascular Research Institute. Pulm Circ,2015;5(3):435-65.

4. Bonnin M, Mercier FJ, Sitbon O, et al. Severe pulmonary hypertension during pregnancy: mode of delivery and anesthetic management of 15 consecutive cases. Anesthesiology 2005;102:1133-7.

5. Madden BP. Pulmonary hypertension and pregnancy. Review Article. International Journal of Obstetric Anesthesia 2009;18:156-64.

6. Magon W, Stepniewski J, Waligóra M, Jonas K, Podolec P, Kopec G. Pulmonary Artery Elastic Properties After Balloon Pulmonary Angioplasty in Patients With Inoperable Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension. Can J Cardiol 2019;35:422-9.

7. Bedard E, Dimopoulos K, Gatzoulis M. Has there been any progress made on pregnancy outcomes among women with pulmonary arterial hypertension? European Heart Journal 2009;30:256-65. doi:10.1093/eurheartj/ehn597.

8. Ikeda N, Hatano M, Nagamatsu T, Nakamura M. Successful right heart remodelling and subsequent pregnancy in a patient with chronic thromboembolic pulmonary hypertension undergoing balloon pulmonary angioplasty: a case report. European Heart Journal - Case Reports 2019;3: 1-6. doi:10.1093/ehjcr/ytz063.

9. Kopeć G, MagoÅ„ W, StÄ™pniewski J, Waligóra M, Jonas K, Podolec P. Pregnancy in a patient with chronic thromboembolic pulmonary hypertension after successful treatment with balloon pulmonary angioplasty. Can J Cardiol,2020;36(4):589.e13-589.e16. doi: 10.1016/j.cjca.2019.10.029. Epub 2019 Nov 1.

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Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica: embarazo sin incidentes después del tratamiento de angioplastia pulmonar con balón. Reporte de un caso

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