Figura 1. Ecocardiograma transesofágico que evidencia la hipertrofia asimétrica a predominio del septum basal.

Figura 2. Electrocardiograma con ritmo sinusal con imagen de bloqueo incompleto de rama derecha.

Figura 3. A. Observamos el registro de presiones del gradiente intraventricular durante la descompensación hemodinámica post valvuloplastia aórtica. B. Se observa registro de presiones inmediatamente después de la ablación septal con alcohol.

Figura 4. Ecocardiograma Doppler transtorácico que nos muestra el gradiente dinámico intraventricular en el seguimiento a 6 meses.

Introducción

Con el advenimiento del implante valvular aórtico percutáneo (TAVI), muchos pacientes con estenosis aórtica severa considerados inoperables pueden recibir tratamiento efectivo1,2. El alivio de la sobrecarga de presión al ventrículo izquierdo, ya sea mediante valvuloplastia aórtica o TAVI, con la consecuente disminución de la poscarga, podría desencadenar aumento de los gradientes intracavitarios con impacto clínico deletéreo, similar a la fisiopatología de la miocardiopatía hipertrófica con gradiente dinámico 3. Nosotros presentamos un caso clínico en el cual la ablación septal con alcohol fue utilizada como terapéutica de rescate en un caso de descompensación hemodinámica súbita post valvuloplastia aórtica percutánea en un paciente con estenosis aórtica severa con miocardiopatía hipertrófica asimétrica y gradiente dinámico intraventricular basal elevado.

Caso clínico

Paciente de 88 años, con factores de riesgo cardiovasculares: hipertenso, dislipémico, exfumador con compromiso moderado de la función respiratoria. Además presenta historia de cáncer de próstata controlado con terapia hormonal y polimialgia reumática.

Consulta derivado de consultorio de valvulopatías por presentar estenosis aórtica severa sintomática para disnea y síncopes a repetición. Se realiza un ecocardiograma Doppler en el que se observa miocardiopatía hipertrófica asimétrica con gradiente dinámico intraventricular (septum basal: 1,7; gradiente dinámico intraventricular: 37 mmHg basal) (Figura 1). Se calcula el EuroSCORE logístico en 24% y el score STS en 8%, con compromiso funcional respiratorio. El electrocardiograma no presentaba trastornos de conducción (Figura 2).

Se realiza cinecoronariografía con arterias coronarias, que no demuestra lesiones significativas, y angiotomografía multislice, que evidencia calcificación moderada del anillo aórtico, con adecuada distancia de este a los ostia coronarios. Leve tortuosidad y calcificación de accesos vasculares iliofemorales. Planteamos la posibilidad de practicar un implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI), pero se decidió una valvuloplastia aórtica con balón por la preocupación de que durante el TAVI la prótesis pudiera desplazarse o eyectarse durante la liberación, debido a la excesiva hipertrofia del VI.

Realizamos bajo anestesia general y guiados por ecografía transesofágica (ETE), con 5000 UI de heparina, una valvuloplastia aórtica con balón (VAB) con la técnica habitual. Se utilizó un balón Crystal (23 × 45 mm) (Balt, Montmorency, Francia), con caída del gradiente transvalvular aórtico de 35 a 15 mmHg (Figura 3a). Inmediatamente después el paciente evoluciona con descompensación hemodinámica, hipotensión, requerimiento de drogas vasoactivas (fenilefrina). El ETE muestra un aumento del gradiente intraventricular (60 mmHg), con insuficiencia mitral severa y movimiento anterior sistólico de la válvula mitral.

Inmediatamente, y después de descartar una complicación en el anillo aórtico, decidimos expandir con cristaloides y aumento de vasopresores, sin poder lograr la estabilidad hemodinámica. Continuamos con una ablación septal con alcohol de emergencia.

Técnica

Se avanza catéter guía extra backup tipo XB 3,5 hacia el ostium de coronaria izquierda, progresamos una cuerda BMW 0,014 hacia lecho distal de segundo ramo septal de la arteria descendente anterior con balón over the wire (2,0 × 15 mm).

Administramos contraste a través del lumen para delimitar la zona adecuada del septum basal (guiadas por hiperrefrigencia del ETE), y se infunde 1 ml de alcohol absoluto a través del lumen del balón. Esta maniobra se repite con un total de 2-3 ml de alcohol, observándose el enlentecimiento del flujo septal.

La situación hemodinámica se estabiliza con caída del gradiente dinámico intraventricular de 60 a 40 mmHg, desaparece la insuficiencia mitral y el movimiento sistólico anterior de la válvula mitral (Figura 3b).

El paciente es extubado en Sala de Hemodinamia y evoluciona favorablemente durante su estadía, pudiéndose retirar el marcapaso transitorio sin trastornos de conducción.

Durante el seguimiento, un ecocardiograma Doppler transtorácico evidencia gradiente intraventricular basal de 15 mmHg y gradiente transvalvular aórtico medio de 20 mmHg, permaneciendo el paciente asintomático (Figura 4). En seguimiento clínico por sangrado digestivo bajo se diagnostica tumor del estroma (GIST), actualmente en tratamiento clínico con el Servicio de Oncología. La decisión del implante valvular aórtico percutáneo se posterga hasta definir el pronóstico oncológico.

Discusión

En los pacientes con estenosis aórtica severa, la hipertrofia ventricular izquierda

ocurre frecuentemente por la sobrecarga de presión como fenómeno adaptativo. En la mayoría de los casos esta hipertrofia es concéntrica, sin embargo algunos pacientes se presentan con hipertrofia septal asimétrica con o sin gradiente intraventricular elevado, que corresponderían a un 10% de los casos, aproximadamente3-5.

Después de aliviar la obstrucción valvular, ya sea mediante TAVI o VAB, algunos pacientes evolucionan con empeoramiento del gradiente intraventricular llevando a la descompensación hemodinámica por mecanismos anatómicos y fisiopatológicos, conocidos como suicidio ventricular5,6.

El alivio de la poscarga conduce a aumento de la velocidad en el tracto de salida del ventrículo izquierdo; esto podría producir un efecto Venturi con movimiento anterior sistólico de la válvula mitral e incremento de la insuficiencia mitral7,8.

Estos pacientes habitualmente tienen ventrículos pequeños e hipertróficos que con inadecuadas presiones de llenado ventricular podrían presentar hipercontractilidad e incremento de los gradientes9.

Otra teoría sería que estos pacientes añosos con hipertensión de larga data podrían tener incremento de la angulación de la aorta torácica y el tracto de salida del VI, favoreciendo el incremento del gradiente2,8.

En nuestro caso clínico podrían haberse presentado varios mecanismos que explicaran que, al aliviar la poscarga con la valvuloplastia aórtica, se desencadenaría una descompensación hemodinámica súbita9. Esta fue tratada satisfactoriamente con la ablación septal con alcohol. En pacientes con miocardiopatía hipertrófica asimétrica detectada previamente, debería evaluarse la posibilidad de utilizar la ablación septal con alcohol, ya sea previo o de forma concomitante con el TAVI o la VAB2,10. En los casos en que se efectúa reemplazo valvular aórtico quirúrgico, se realiza una miomectomía (Morrow) para evitar el aumento del gradiente intraventricular y la descompensación hemodinámica10.

Otro aspecto importante en estos pacientes con hipertrofia es contar con bioprótesis aórticas compatibles para prevenir la migración. Consideramos que la hipertrofia del VI debe ser tomada muy en cuenta al momento de decidir un TAVI y elegir la prótesis a ser utilizada.

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Valvuloplastia aórtica con balón combinada con alcoholización septal para prevenir el suicidio ventricular en paciente con hipertrofia ventricular asimétrica y estenosis aórtica sintomática

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