Figura 1. Angiografía coronaria de arteria coronaria izquierda. Proyección anteroposterior craneal...

Figura 2. Angiografía coronaria de arteria coronaria izquierda. Proyección anteroposterior craneal...

Figura 3. A. Proyección anteroposterior craneal. Se observa balón de angioplastia desinflado, fra...

Figura 4. Proyección anteroposterior craneal. Angiografia control posterior a la angioplastia exito...

Introducción

A pesar de los avances tecnológicos en el material de angioplastia coronaria, la fractura y atrapamiento coronario de aquel continúa siendo una compilación poco frecuente pero que implica un desafío para el cardiólogo intervencionista. La ruptura del material de angioplastia se produce en menos del 1% de las angioplastias coronarias y su incidencia aumenta durante angioplastias complejas, arterias calcificadas y durante la utilización de la rotabalación. Actualmente existen diversos métodos de extracción del material intracoronario; sin embargo, si el procedimiento no resulta exitoso, en ciertas ocasiones debe ser resuelta mediante cirugía. A continuación se presenta un caso donde se produjo la ruptura y atrapamiento intracoronario del material de angioplastia, el cual se logró retirar mediante un método no convencional. Posteriormente se discuten las diferentes alternativas para la extracción intracoronaria del material de angioplastia.

Caso clínico

Paciente masculino de 57 años con antecedentes de hipertensión arterial, tabaquista activo y diabético insulinorrequiriente. Consulta a la guardia por dolor precordial opresivo de intensidad 7/10, subintrante, de 12 horas de evolución, que comienza en reposo. Al ingreso se encontraba hemodinámicamente estable, normotenso. El electrocardiograma evidencia ritmo sinusal a 80 lpm, QS DIII, aVF y T negativas en DII-III, aVf y V4 a V6. El dosaje de troponina I dio un valor positivo de 0,03 µg/ml, de CPK 347 UI/l y CPK-MB 42 UI/l.

Se realiza un ecocardiograma que evidencia ventrículo izquierdo con aumento de los diámetros y deterioro severo de la función sistólica global; acinesia apical, inferior, septal anterior y posterior, con hipocinesia en el resto de los segmentos. La cinecoronariografía evidencia en la arteria descendente anterior (DA) una obstrucción severa en el tercio medio y distal; el primer ramo diagonal con obstrucción severa proximal; el segundo ramo lateroventricular de la arteria circunfleja (Cx) con obstrucción severa ostial, la arteria Cx da circulación colateral grado III al ramo descendente posterior de la arteria coronaria derecha (CD). La arteria CD presenta una obstrucción severa en segmento distal (Figura 1).

Debido a los hallazgos encontrados, se programa la realización de cirugía de revascularización miocárdica (CRM). El paciente, posterior a la CCG, presenta un cuadro de angina refractaria, motivo por el cual se dispuso su ingreso de urgencia a Hemodinamia, donde se decide realizar angioplastia a la arteria descendente anterior y ramo diagonal con stents liberadores de drogas (DES) mediante la técnica de kissing balloon. Posterior al implante del stent a la arteria diagonal, se observa durante la extracción del catéter balón que este se encuentra fracturado, con retención del mismo en la arteria diagonal (Figura 2). Debido al tamaño del catéter y el elevado riesgo de complicaciones se decide intentar su extracción por vía percutánea. En primera instancia se decide el empleo de un lazo, que resulta fallido; por lo tanto, ante este inconveniente, se procede a la insuflación de un catéter balón dentro del catéter guía y la extracción en bloque del catéter guía, catéter balón y wire, que resulta exitosa (Figura 3). Posteriormente se finaliza la angioplastia con DES a la arteria descendente anterior sin complicaciones (Figura 4).

Discusión

La ruptura y atrapamiento intracoronario de material de angioplastia es una complicación poco común. Se ha informado que la fractura de guías de angioplastia posee una incidencia de 0,1-0,2% de todos los casos, siendo la ruptura de otros elementos también poco frecuente1,2. Esta complicación es más usual en procedimientos dinámicos en los que se expone al material a mayores exigencias tales como el dispositivo de rotaablación, en lesiones calcificadas, en lesiones anguladas y crónicas. Sin embargo, se han descripto casos de fractura de catéter en pacientes que fueron sometidos a angioplastia primaria de arteria coronaria sin presencia de calcificación ni tortuosidad.3

Los materiales retenidos que poseen mayor riesgo de trombogenicidad son los balones de angioplastia, fragmentos de catéteres y la liberacion de stents no expandidos. Sin embargo, la ruptura de pequeños fragmentos de guías de angioplastia con embolizacion distal al lecho coronario posee una evolución beninga que puede llevar al cardioangiólogo intervencionista a tomar conducta conservadora en ciertas circunstancias. Se considera mayor riesgo de complicaciones cuando el material retenido protruye hacia la luz aórtica por el riesgo de embolización cerebral. En estos casos esta indicada la extracción urgente.4

A pesar de los avances en los materiales utilizados, las complicaciones descriptas pueden suceder. La fractura y retención intracoronaria del catéter del stent posterior a un implante ocurre mayormente en el proceso de extracción. Los mecanismos descriptos se producen durante el procedimiento de extracción de catéteres, principalmente en stents infraexpandidos, en lesiones calcificadas y cuando se realizan desinflados del balón incorrectos.5 Actualmente se opta por realizar la extracción de materiales retenidos por vía percutánea. Sin embargo, en guías o catéteres que se encuentren perforando el endotelio coronario la vía quirúrgica es de elección debido al elevado riesgo de producir un taponamiento cardíaco durante el proceso de extracción.

Actualmente no existen estudios aleatorizados que indiquen un mayor beneficio de un método de extracción sobre otro. Ante estas complicaciones, hoy en día se dispone de diversos dispositivos para intentar la extracción de material retenido por medio de hemodinamia. En la fractura y retención de pequeños fragmentos de guías de angioplastia se pueden utilizar métodos como la implantación de stents sobre una guía retenida, la embolización distal a vaso de menor calibre o conducta conservadora y control periódico. Sin embargo, en la ruptura de materiales de mayor tamaño tales como los catéteres o balones, el riesgo de complicaciones es mayor, por lo que la extracción está indicada. Algunos de los métodos mayormente utilizados son la extracción con lazo y el inflado de un balón posterior al material retenido y posterior arrastre retrógrado de este hacia el catéter. En todos los casos se debe asegurar una completa heparinización para así evitar la trombosis del dispositivo.6

Diversas comunicaciones de casos indican que los factores que predisponen a una extracción fallida son: atrapamiento del material en curvaturas coronarias de 90 grados, compresión del material por una placa calcificada en segmentos tortuosos y la implantación de un stent en un segmento curvo de una arteria principal que puede transmitir una fuerza radial mayor sobre el material atrapado.7

Conclusión

A pesar de los avances en la tecnología de los materiales de angioplastia, la fractura y retención intracoronaria de estos materiales sigue siendo un problema, poco frecuente pero con elevado riesgo de complicaciones. Diversos factores predisponen a que se produzca la ruptura de estos materiales, que sigue siendo una complicación imprevisible. En nuestro caso, se decidió realizar la extracción inmediata del balón de angioplastia por vía percutánea debido al elevado riesgo trombótico. Se utilizó la técnica de atrapamiento y arrastre retrógrado con balón en forma exitosa; sin embargo, no hay actualmente estudios que indiquen un mayor beneficio de un método sobre otro.

Bibliografía

1. Watson LE. Snare loop technique for removal of broken steerable PTCA wire. Cathet Cardiovasc Diagn 1987;13:44-9.

2. Khonsari S, Livermore J, Mahrer P, et al. Fracture and dislodgment of floppy guidewire during percutaneous transluminal coronary angioplasty. Am J Cardiol 1986;58:855-6.

3. Soylu A, Ozdemir K, Duzenli MA. Removal of fractured balloon catheter using another balloon inflation in coronary artery: Case report. Int J Cardiol 2006;113:e81-e83.

4. Alexiou K, Kappert U, Knaut M, et al. Entrapped coronary catheter remnants and stents: must they be surgically removed? Tex Heart Inst J 2006;33:139-42.

5. Cheng LC, Lee J, Chiu SW. A rare complication of PTCS: ruptured balloon with retained broken catheter. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2000;6:266-267.

6. Karabulut A, Dašglar E, Çakmak M. Entrapment of hydrophilic coated coronary guidewire tips: which form of management is best? Cardiol J 2010;17(1):104-8.

7. Balbi M, Bezante GP, Brunelli C, Rollando D. Guide wire fracture during percutaneous transluminal coronary angioplasty: possible causes and management. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010 Jun;10(6):992-4.

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Manejo de la ruptura y atrapamiento intracoronario del material de angioplastia

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