Figura 1. Angiotomografía basal demostrando oclusión crónica y calcificación de ambos vasos ilí...

Figura 2. En A se observan el balón en el espacio subintimal por vía anterógrada y un catéter an...

Figura 3. Angiografía final de control demostrando recanalización completa de ambas ilíacas.

Figura 4. Angiotomografía de control luego de 1 año de seguimiento.

Introducción

La oclusión aortoilíaca es una arteriopatía oclusiva crónica causada por la obliteración progresiva de la aorta terminal comprometiendo su bifurcación y las arterias ilíacas en forma gradual3,4. Se produce debido a placas ateroscleróticas progresivas con trombosis superpuesta. La prevalencia de la enfermedad vascular periférica en miembros inferiores en la población entre 25 y 65 años es del 0,7% en mujeres y 1,3% en hombres1. La prevalencia en población general, utilizando como parámetro de medida el ITB (índice tobillo-brazo), está en torno al 12%, aunque es una enfermedad infradiagnosticada (se estima que por cada caso diagnosticado existen tres sin diagnosticar). Si nos centramos en los mayores de 75 años, la prevalencia estaría alrededor del 20%2. La incidencia de la enfermedad arterial periférica es de 15-20 casos por 100.000 habitantes/año para la claudicación intermitente.

Ningún fármaco ha demostrado ser lo suficientemente eficaz para proporcionar una reducción significativa de la sintomatología5 y el tratamiento quirúrgico mediante un injerto bifurcado (bypass aorto-bifemoral) tiene una mortalidad cercana al 13%6. Surge como alternativa el tratamiento percutáneo mínimamente invasivo, el cual resulta un método atractivo ya que evita el acceso retroperitoneal y las complicaciones mayores que el abordaje quirúrgico genera.

Historia clínica

Presentamos a una paciente femenina de 66 años, hipertensa, extabaquista (40 cigarrillos/día), fibrilación auricular en tratamiento anticoagulante, accidente cerebrovascular isquémico sin secuelas. Coronariografía y arteriografía de vasos del cuello sin lesiones angiográficamente significativas.

Comenzó, hace 5 años, con claudicación intermitente (Fontaine IIa) e hipoestesias. En los últimos meses, progresa hasta ser invalidante, a menos de 50 metros (Fontaine III), acompañada de parestesias y calambres. Se realiza angiotomografía que demuestra oclusión de la ilíaca externa derecha (epigástrica) de 9 cm de longitud y de todo el segmento ilíaco izquierdo (14 cm de largo), con recanalización mediante colaterales de ambas cámaras femorales (Figura 1).

Procedimiento

La paciente es referida para tratamiento endovascular de ambas oclusiones (epigástrica derecha y todo el segmento ilíaco izquierdo) a nuestro Servicio, y se realiza un primer procedimiento fallido de angioplastia bilateral por vía retrógrada debido a que la recanalización subintimal con cuerda hidrofílica no logra la reentrada en la verdadera luz a nivel de los segmentos proximales en la ilíaca primitiva derecha y la aorta distal del lado izquierdo. Debido a esto se reprograma un segundo intento utilizándose como estrategia definida previamente la técnica CART bilateral, mediante accesos retrógrados en ambas cámaras femorales y vía braquial izquierda. Se realiza nuevamente avance de guías hidrofílicas subintimales en forma simultánea desde el acceso anterógrado y retrógrado y se fusionan los espacios subintimales de ambas ilíacas gracias a la insuflación simultánea y sucesiva de balones de 5 mm por ambas vías hasta que se logra el pasaje retrógrado bilateral de las cuerdas hidrofílicas en los segmentos proximales (Figura 2). Posteriormente se implantan stents autoexpandibles de nítinol y en el control angiográfico final se observa recanalización completa de la epigástrica derecha y de las ilíacas izquierdas hasta su origen aórtico (Figura 3). La paciente en el seguimiento refiere desaparición total de los síntomas y permanece así hasta el año de seguimiento clínico, donde se realiza angiotomografía de control multicorte que demuestra permeabilidad de ambos vasos ilíacos sin evidencias de reestenosis (Figura 4).

Discusión

La resolución percutánea de la oclusión aortoilíaca es un procedimiento mínimamente invasivo y seguro para el paciente con tasas de éxito variables y que en la actualidad se encuentran ganando territorio gracias a los avances tecnológicos, a la experiencia y capacidad de decisión del cardiólogo intervencionista. En este escenario, la cirugía convencional está perdiendo protagonismo debido a la mortalidad que esta última genera, que puede ser atribuida a diversos factores como la edad avanzada, comorbilidades y el estado general de algunos de estos pacientes6.

La correcta evaluación del segmento ocluido, y el recorrido del vaso, morfología de la oclusión y de sus bordes y colaterales permitirá al operador la adecuada estrategia a aplicar, logrando una elevada tasa de éxito7.

La técnica CART (Controlled anterograde and retrograde subintimal tracking) descripta en oclusión total crónica coronaria, resulta una técnica efectiva para la resolución de las oclusiones de vasos periféricos, ya que permite resolver casos fallidos mediante la comunicación de las luces falsas de ambos accesos y la final reentrada en la luz verdadera. Este tratamiento es novedoso en el territorio periférico y hay pocos trabajos publicados en la literatura médica8.

1. Kuroki IR, et al. Angiotomografía Capítulo 18 págs. 231-4.

2. Mohler III MD. Peripheral Arterial Disease. Identification and implications. Arch Inter Med 2003;163:2306-14.

3. Azcona-Elizallde et al. Síndrome de obliteración aortoilíaca o síndrome de Leriche. Medicina Interna XIII Ed. Farreras Rozman. pág. 639.

4. Leriche R, Morel A. The syndrome of thrombo-tic obliteration of the aortic bifurcation. Ann Surg 1948;127:193.

5. Estevan Solano JM. Guía de actuación en patología vascular en Atención Primaria. Madrid: Ed. Adalia Farma; 2004.

6. R. C. de Sobregrau et al; Servicio de Cirugia Vascular (A. C. de Sobtegrau), Ciudad Sanitaria de la S. C. .Francisco Franco. “Estudio clínico y tratamiento quirúrgico en el síndrome de Leriche” Barcelona, España. Angiologìa vol. XXVII nº3, pág, 135.

7. Javier Martinez Moreiras, Ignacio Cruz González, Manual de Hemodinamia e Intervencionismo Coronario. Cap17 Oclusión total crónica, pág. 325-336.

8. Novel application of the “CART” technique for endovascular treatment of external iliac artery occlusions. Rogers RK, Tsai T, Casserly IP. Catheter Cardiovasc Interv. 2010 Apr 1;75(5):673-8.

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Tratamiento percutáneo del síndrome de Leriche con técnica CART retrógrada-anterógrada de oclusión total biilíaca: reporte de un caso

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