Figura 1. Electrocardiograma. Se observa la elevación del segmento ST de avR, DIII y V1 con una fre...

Figura 2. Angiografía pulmonar. No se observa defecto de relleno tanto en la arteria pulmonar princ...

Figura 3. Angioplastia primaria a arteria coronaria derecha. A. Imagen trombótica ostial en arteria...

Figura 4. Ecocardiograma transtorácico vista subcostal, estudio con burbujas. Se observa el pasaje ...

Figura 5. Imagen fluoroscópica y de ecocardiograma transesofágico de cierre de FOP mediante un dis...

Introducción

El compromiso del ventrículo derecho (VD) en contexto de un infarto agudo de miocardio (IAM) ocurre principalmente cuando se involucra la pared inferior del ventrículo izquierdo (VI) y en menor medida cuando está afectada la pared anterior del mismo1,2. La afectación aislada del VD es un evento poco común y sucede como consecuencia de la oclusión de la arteria coronaria derecha por encima de las ramas ventriculares derechas. En este escenario se puede comprometer la función sistólica del VD. Ante la presencia de un FOP y disfunción ventricular derecha con la consecuente elevación de las presiones en esta cámara se puede generar un cortocircuito de derecha a izquierda a través de aquel. La manifestación clínica de este fenómeno es un cuadro de hipoxemia severa refractaria al tratamiento médico con oxígeno suplementario. El cierre del FOP puede ser considerado ante la refractariedad de la hipoxemia al tratamiento médico óptimo.

Se presenta el caso de una paciente con un infarto agudo de VD aislado que presentó falla ventricular derecha e hipoxemia refractaria al tratamiento médico debido a la presencia de un FOP permeable con cortocircuito de derecha a izquierda.

Presentación del caso

Una paciente de sexo femenino de 65 años con antecedentes de hipotiroidismo, linfoma diagnosticado 30 años previos en remisión, hipertensión arterial y colecistectomía que ingresó a la Sala de Emergencias por presentar cuadro de disnea súbita de 2 horas de evolución. Los signos vitales evidenciaron una presión arterial de 70/50 mmHg, una frecuencia cardíaca de 45 latidos por minuto y una saturación de oxígeno de 78% con una fracción inspirada de oxígeno de 21%. Tanto la auscultación cardíaca como la pulmonar no presentaban hallazgos patológicos, el relleno capilar se encontraba enlentecido y la piel fría al tacto con ingurgitación yugular sin colapso inspiratorio.

El ECG de ingreso presentaba un BAV completo con un ritmo de escape ventricular alto, elevación del segmento ST de avR, DIII y V1 con una frecuencia de 45 lpm (Figura 1). Las isoenzimas cardíacas del laboratorio de ingreso se encontraban elevadas con una troponina I ultrasensible de 0,2 ng/ml.

Se realizó un ecocardiograma transtorácico en donde se pudo constatar el ventrículo derecho dilatado con hipoquinesia de su pared libre y deterioro en la función sistólica. El ventrículo izquierdo (VI) no presentó trastornos regionales de la motilidad y se encontraba con la función sistólica conservada. Teniendo en cuenta que los diagnósticos deferenciales eran un embolismo pulmonar masivo o un infarto agudo de miocardio derecho y debido a la inestabilidad hemodinámica de la paciente además de la insuficiencia respiratoria, se decidió realizar intubación orotraqueal, la infusión de drogas vasoactivas y la trombólisis sistémica con rTpa.

La paciente tuvo una mejoría parcial y continuó con requerimientos de vasoactivos, de igual manera la hipoxemia persistió a pesar de la asistencia respiratoria mecánica y una fracción alta de oxígeno con índice de PAO2/FIO2 menor a 100.

Por esta razón se indicó la realización de una angiografía pulmonar para una eventual trombectomía percutánea. Sin embargo, no se detectaron defectos de relleno, con una perfusión pulmonar conservada (Figura 2). Por lo tanto, se decidió realizar una cinecoronariografìa en la cual se halló una lesión trombótica oclusiva distal en arteria coronaria derecha con el resto del árbol coronario sin lesiones angiográficamente significativas. Se implantaron 3 stents convencionales con buen resultado, con flujo TIMI 3 (Figura 3).

Durante las 48 horas siguientes la paciente continuó con requerimientos de drogas vasoactivas e inotrópicas (noradrenalina y dobutamina), persistiendo con una llamativa hipoxemia (PaO2/FIO2 menor a 100) a pesar de ser ventilada con una fracción de oxígeno alta. Pensando en las distintas causas de hipoxemia y habiéndose descartado un trastorno de la difusión, un trastorno de V/Q e hipoventilación se solicitó un nuevo ecocardiograma transtorácico con prueba de pasaje de burbujas. Dicho estudio evidenció pasaje de burbujas de derecha a izquierda en el segundo latido (Figura 4). Con la realización a continuación de un ecocardiograma transesofágico se confirmó el hallazgo de un septum interauricular aneurismático con un foramen oval permeable con cortocircuito de derecha a izquierda.

Dada la refractariedad al tratamiento médico se solicitó el cierre del cortocircuito mediante un dispositivo Amplatzer® (Figura 5), después de haber probado la tolerancia del VD al cierre con el inflado de un balón en el defecto de forma transitoria. La paciente evolucionó presentando una mejoría notable en los índices de oxigenación presentando una saturación de 98% posterior al procedimiento para una medición previa de 78% con fracción inspirada de O2 de 50%. Durante las siguientes horas la evolución fue tórpida con mayores requerimientos de drogas vasoactivas falla multiorgánica y se constató el fallecimiento 8 horas después.

Discusión

El infarto agudo de miocardio de ventrículo derecho ocurre en el 30-50% de los infartos que involucran la pared inferior del ventrículo izquierdo (VI) y en el 13% de los que afectan la pared anterior. El compromiso aislado del VD por un IAM es un evento poco común que se presenta solo en el 3% de los casos1,2.

El Foramen Oval permeable (FOP) es una comunicación anatómica interauricular que permite la oxigenación fetal en el útero y normalmente cierra después de algunas semanas o meses después del nacimiento; sin embargo, puede permanecer permeable y ser asintomático en hasta el 25% de la población adulta3,4. Por lo antes expuesto, la presencia de la combinación de un IAM de VD aislado y un FOP es un evento muy poco frecuente.

Un infarto de VD extenso con compromiso de la función sistólica tiene como consecuencia la disminución de la distensibilidad del VD. Esto lleva a un aumento de la presión de fin de diástole que se transmite a la aurícula derecha (AD). La presencia de un FOP, antes asintomático, puede permitir el pasaje de sangre de derecha a izquierda cuando la presión de la AD supera la de la aurícula izquierda (AI). Como resultado se presenta un cuadro clínico de cianosis, e hipoxemia que no responde al tratamiento con oxígeno suplementario5.

Es muy importante poder detectar esta asociación tempranamente, debido a que la adecuada terapéutica cambia el pronóstico de los pacientes a corto plazo. En la revisión bibliográfica se pudo constatar que el primer caso de este fenómeno fue publicado en 1985 por Bansal et al.6; en ese entonces fue resuelto quirúrgicamente con un parche de dacrón. Posteriormente, en 1994, Lehan publicó una revisión de 5 casos de los cuales solo uno correspondía a un IAM de VD aislado7. Cinco años después, Sharif et al. publicaron una revisión de 15 casos en los cuales estaban incluidos 3 del mismo equipo8,9. Desde entonces se publicaron 3 casos más, por lo que en la actualidad existen 22 reportes de casos con distinta severidad y diferentes manejos5,10-12.

El tratamiento apunta a reducir la poscarga del VD y así permitir la disminución de la presión en esta cámara. Se ha reportado la utilización de óxido nítrico inhalado y la infusión de milrinona para este propósito11. El cierre del defecto, ya sea de forma percutánea o quirúrgica, tiene como objetivo la mejoría de los índices de oxigenación. Se debe destacar que el cierre abrupto del defecto puede exacerbar la falla derecha debido a una sobrecarga de volumen en un VD no complaciente5. Por esta razón algunos autores sugieren el inflado transitorio de un balón en el defecto para evaluar la respuesta hemodinámica y así pronosticar el éxito del cierre definitivo5. Es importante tener en cuenta que el pronóstico principalmente está marcado por la recuperación de la función ventricular derecha, por lo que se ha propuesto la utilización de dispositivos de asistencia ventricular en los casos refractarios, ya que la mortalidad de este cuadro alcanza hasta el 50% de los casos8.

En nuestro caso se tomó la decisión del cierre percutáneo debido a la refractariedad del cuadro al tratamiento médico y la severa hipoxemia que presentaba la paciente.

Conclusión

El cortocircuito de derecha a izquierda a través de un FOP ante un IAM de VD es una entidad clínica poco común y subdiagnosticada, y debe sospecharse ante un cuadro de hipoxemia refractaria. El pronóstico principalmente está dado por la recuperación de la función sistólica del VD. El tratamiento médico se basa en la reducción de las presiones derechas y el soporte del VD. En cuanto al cierre del defecto, actualmente no hay un consenso y debe tenerse en cuenta ante casos refractarios y en centros con experiencia en dicha práctica.

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Hipoxemia refractaria por cortocircuito agudo de derecha a izquierda a través de un foramen oval permeable. Reporte de una complicación inusual de un infarto agudo de ventrículo derecho aislado

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