En años recientes hemos visto varios estudios aleatorizados entre angioplastia coronaria (ATC) con uso predominante de 1ra generación de stents farmacológicos (DES) y cirugía de revascularización miocárdica (CABG) en pacientes con enfermedad coronaria compleja incluyendo lesiones multiples, tronco no protegido de coronaria izquierda y pacientes diabéticos. Los resultados alejados de estos estudios ya fueron publicados,1,2 lo que provocó más de una conclusión editorial de cirujanos cardiovasculares, a mi entender equivocadas y muy apresuradas,3,4 probablemente debido al ímpetu natural de su especialidad.

Recientemente se ha publicado un metaanálisis5 que compara los resultados de todos los estudios aleatorizados entre angioplastia con implante de stent –tanto stents desnudos (BMS) como DES– y CABG, en el cual un análisis detenido de los trabajos nos permite6 extraer diversas conclusiones y también interrogantes que para nada difieren de lo que venimos aprendiendo en esta área de la cardiología intervencionista desde hace ya más de 20 años.7

1ra Afirmación

En pacientes no diabéticos, la ATC con implante de stent comparada con la CABG, incluyendo pacientes con lesiones de dos, tres vasos coronarios principales y/o tronco de coronaria izquierda, presenta similar incidencia de muerte (riego relativo [RR]=0,97 [(0,79-1,19]) y muerte, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular (RR=0.92 [0,79-1,07]) a 5 años de seguimiento a pesar de un significativo mayor número de repetición de nuevos procedimientos de revascularización con angioplastia.4,6

2da Afirmación

Los pacientes diabéticos sometidos a ATC con implante de 1ra generación de DES (p<0,045) o de BMS (p<0,09) están con mayor riesgo de muerte que aquellos tratados con CABG.5-7 El punto final compuesto de muerte, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular fue también significativamente más alto con angioplastia si la misma fue realizada con 1ra generación de DES (p<0,005); por el contrario, este punto final fue similar cuando los estudios utilizaron BMS (p=0,9).

3ra Afirmación

Los pacientes con diabetes tuvieron tres veces más riesgo de accidente cerebrovascular a 5 años si eran tratados con CABG (RR=1,84 [1,22-3,78]).5,6

4ta Afirmación

Tanto en el estudio SYNTAX como en el FREEDOM hubo una significativa diferencia de MACE de acuerdo con el sitio donde fueron tratados los pacientes. De hecho, el punto final primario del FREEDOM solo fue positivo para CABG cuando los pacientes fueron tratados en EE.UU. y Canadá.2,8

5ta Afirmación

La calidad de vida de los pacientes diabéticos durante el seguimiento de 5 años del estudio FREEDOM fue similar, independientemente del tipo de tratamiento recibido.9

6ta Afirmación

Una comparacion indirecta entre 1ra generacion de DES y BMS revela que los pacientes tratados con DES mostraron ventajas comparativas solo en la reducción de nuevos procedimientos de revascularización (RR=1,33 [1,81-1,51]); la incidencia de muerte (RR=0,63 [0,52-0,76]) y muerte/infarto/stroke fue menor en el grupo de pacientes tratados con BMS (RR=1,33 [0,55-0,73]), esto por la reducción de eventos graves en los pacientes no diabéticos.6

7ma Afirmación

CABG estuvo asociada a una reducción de nuevos procedimientos de revascularizacion independientemente del diseño del stent utilizado (1-2,5) aunque las diferencias fueron mayores con los BMS (RR=0,24 [0,14-0,40]) que con los DES (RR=0,49 [0,29-0,59]) menor con DES:

Como dijimos al principio, después de este análisis, los interrogantes persisten y solo algunos tienen respuesta.

¿Podemos nosotros mejorar estos resultados con los nuevos diseños de DES en ambas poblaciones, no diabéticos y diabéticos?

• La respuesta en los pacientes no diabéticos seguramente será SÍ.

Está claro que las nuevas generaciones de DES nos han permitido hoy alcanzar el punto casi ideal de seguridad y eficacia, y existen numerosos estudios aleatorizados y registros que nos autorizan a hacer tal afirmación.

La incidencia de stent trombosis, que alcanzó la increíble cifra del 15,4% a 5 años en el estudio SYNTAX10 y que tuvo una importantísima traducción clínica, es a la luz de estos hallazgos claramente la primera limitante para analizar cualquier resultado de esos estudios; hoy, con la última generación de DES, con polímeros biocompatibles y/o biodegradables,11 el nivel de riesgo está muy por debajo de aquella cifra de dos dígitos e incluso, como lo demostró el largo registro controlado realizado en Suecia,12 es significativamente menor que la de los BMS y ello se traduce en reducciones significativas de eventos duros como muerte cardíaca e infarto.

A pesar de que hoy no existen estudios aleatorizados ni registros prospectivos que comparen las nuevas generaciones de DES con la CABG en lesiones complejas, no sería arriesgado predecir que con estos nuevos diseños es más que probable que los resultados alejados de angioplastia coronaria se verán significativamente mejorados en comparación con los obtenidos por el estudio SYNTAX.

• En relación con la segunda parte de la pregunta, acerca de si seremos capaces de mejorar los resultados en la población de pacientes con diabetes, la respuesta es más difícil y por lo tanto menos categórica.

Nosotros no tenemos datos adecuados con las nuevas generaciones de DES para responder esta duda que está presente desde los albores mismos de esta técnica.

De todos modos, la mayoría de los pacientes diabéticos fruto de estos análisis provienen del estudio FREEDOM, que reportó hasta el momento un seguimiento de 3,7 años. No sabemos todavía si estos resultados se van a mantener o inclusive ser más favorables aun hacia CABG o, por el contrario, se harán más neutros y/o se inclinarán hacia la ATC cuando todos los pacientes de este estudio cumplan los 5 años de seguimiento.2

Al momento actual pareciera razonable pensar que en los pacientes diabéticos y que presentan lesiones coronarias complejas, la CABG sería la terapéutica de revascularización de elección más adecuada; sin embargo, persisten a mi entender dos subgrupos de enfermos en quienes la angioplastia coronaria sigue siendo la primera opción de revascularización a pesar de la presencia de diabetes:

 el riesgo elevado de accidente cerebrovascular con la cirugía, claramente demostrado por todos estos estudios, sería un elemento muy importante a tener presente en el momento de la selección de revascularización, especialmente en aquellos pacientes con comorbilidades, es decir los que ya previamente tengan un riesgo pretest de este evento moderado u alto.

 los pacientes jóvenes (<60 a="" os="" en="" quienes="" estudios="" aleatorizados="" previos="" span="" class="superindice-para-todos-los-estilos char-style-override-14">13 demostraron, en aquellos que padecen diabetes, similar sobrevida con angioplastia y/o cirugía a 6 años de seguimiento (19% con ambos tratamientos).

En todos los otros subgrupos de pacientes con lesiones múltiples incluyendo aun las más complejas, la enseñanza que nos dejaron estos 8 estudios aleatorizados sugiere que “mal que les pese a algunos”3,4 la angioplastia coronaria con implante de stent continúa siendo la primera opción de revascularización si somos capaces de obtener una revascularización funcional similar con ambas técnicas.

Alfredo E. Rodríguez MD, PhD

Editor en Jefe Revista RACI

1. Mohr FW, Morice MC, Kappetein AP et al. Coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel disease and left main coronary disease: 5-year follow-up of the randomised, clinical SYNTAX trial. Lancet 2013; 381:629-638.

2. Farkouh ME, Domansky M, Sleeper LA, et al. Strategies for multivessel revascularization in patients with diabetes. N Engl J Med 2012, http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1211585.

3. Osnabrugge RL, Head SJ, Bogers AJ, Kappetein AP Multivessel coronary artery disease: quantifying how recent trials should influence clinical practice. Expert Rev Cardiovasc Ther 2013 Jul;11(7):903-918. doi: 10.1586/14779072.2013.811977.

4. Taggart DP. The FREEDOM trial: a definitive answer to coronary artery bypass grafting or stents in patients with diabetes and multivessel coronary artery disease. Eur J Cardiothorac Surg 2013 Dec;44(6):978-979. doi: 10.1093/ejcts/ezt450. Epub 2013 Sep 18.

5. Verma S, Farkouh M, Yanagawa B, et al Comparison of coronary artery bypass surgery and percutaneous coronary intervention in patients with diabetes: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet 2013, Sept 13 http://dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(13). [Epub ahead of print].

6. Rodriguez AE. Are drug eluting stents superior to bare metal stents when compared to coronary artery bypass surgery? Show me the data. Cardiovasc Revasc Med 2013 Mar-Apr;14(2):90-92.

7. Daemen J, Boersma E, Flather M, et al. Long-term safety and efficacy of percutaneous coronary intervention with stenting and coronary artery bypass surgery for multivessel coronary artery disease: a meta-analysis with 5-year patient-level data from the ARTS, ERACI-II, MASS-II, and SoS trials. Circulation 2008;118:1146-1154.

8. Antoniucci D. SYNTAX mikstakes. Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionista 2013;4(3):151-154.

9. Abdallah MS, Wang K, Magnuson EA, Spertus JA, Farkouh ME, Fuster V, Cohen DJ; FREEDOM Trial Investigators. Quality of life after PCI vs CABG among patients with diabetes and multivessel coronary artery disease: a randomized clinical trial. JAMA 2013 Oct 16;310(15):1581-90. doi: 10.1001/jama.2013.279208.

10. Farooq V, Serruys PW, Zhang Y, et al. Short and Long Term Clinical Impact of Stent Thrombosis and Graft Occlusion in the Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention with Taxus and Cardiac Surgery Trial: The SYNTAX Trial at 5 years. J Am Coll Cardiol 2013 Oct 7. doi:pii: S0735-1097(13)05550-2. 10.1016/j.jacc.2013.07.106. [Epub ahead of print].

11. Caixeta A, Lansky AJ, Serruys PW, et al. Clinical follow-up 3 years after everolimusand paclitaxel-eluting stents a pooled analysis from the SPIRIT II (A Clinical Evaluation of the XIENCE V Everolimus Eluting Coronary Stent System in the Treatment of PatientsWith De Novo Native Coronary Artery Lesions) and SPIRIT III (A Clinical Evaluation of the Investigational Device XIENCE V Everolimus Eluting Coronary Stent System [EECSS] in the Treatment of Subjects With De Novo Native Coronary Artery Lesions) randomized trials. JACC Cardiovasc Interv 2010;3:1220-1228.

12. Sarno G, Lagerqvist B, Fröbert O, et al. Lower risk of stent thrombosis and restenosis with unrestricted use of ‘new-generation’ drug-eluting stents: a report from the nationwide Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry (SCAAR). Eur Heart J 2012 Mar;33(5):606-13. doi: 10.1093/eurheartj/ehr479. Epub 2012 Jan 9.

13. Flather, M, Wha Rhee, J, Boothroyd D, et al. The effect of age on outcomes of coronary artery bypass surgery compared with balloon angioplasty or bare-metal stent implantation among patients with multivessel coronary disease. A collaborative analysis of individual patient data from 10 randomized trials. J Am Coll Cardiol 2012;60:2150-2157.

Para descargar el PDF del artículo
Estudios aleatorizados comparativos entre angioplastia con uso de stents versus cirugía de revascularización miocárdica ¿Por qué la controversia sigue abierta incluso en diabéticos?

Haga click aquí