Figura 1. Hemodinamia del arco de Riolano y circulación colateral visceral.

Figura 2. Estenosis significativa de tronco celíaco y arteria mesentérica superior. Angioplastia ...

Figura 3. Oclusión aguda de arteria mesentérica superior. Recanalización con trombólisis local ...

Figura 4. Paciente con pancreatitis aguda, distensión abdominal e hipotensión. Isquemia mesentér...

Figura 5. Aortograma abdominal. Compresión extrínseca de la porción proximal del tronco celíaco,...

Introducción

Las técnicas endovasculares son con frecuencia utilizadas como una alternativa mínimamente invasiva al bypass quirúrgico en pacientes con lesiones ateromatosas aórticas.

La isquemia mesentérica crónica (IMC) o angina intestinal es una entidad relativamente infrecuente causada por la lesión de uno o más de los troncos viscerales. Las manifestaciones clínicas son principalmente el dolor abdominal y la pérdida de peso. Esta última está relacionada al miedo a comer, que genera los dolores abdominales posprandiales. Con menor frecuencia, náuseas, vómitos y diarrea acompañan el cuadro.

El diagnóstico de la isquemia mesentérica crónica es difícil y muchas veces demorado. Los pacientes con signos de isquemia intestinal crónica presentan un riesgo aumentado de trombosis aguda y necrosis visceral.

Muchos de los pacientes con este cuadro han pasado por diferentes etapas y exámenes diagnósticos, que incluyen entre otros endoscopias digestivas alta y baja, exámenes contrastados, y generalmente tomografía computarizada (TAC) abdominal. La clínica y los resultados negativos de estos estudios llevan a la sospecha de IMC y a sugerir la realización de un aortograma abdominal para descartar la presencia de estenosis de vasos viscerales.

Muchos de estos pacientes presentan enfermedad vascular periférica asociada, y también es frecuente encontrar en ellos enfermedad coronaria, muchas veces asintomática, pero que aumenta la morbilidad en estos pacientes.

La fisiopatología de la angina abdominal está en relación con la presencia de una estenosis superior al 50% o la oclusión de al menos dos de los tres troncos viscerales, tronco celíaco (TC) y arteria mesentérica superior (AMS) e inferior (AMI). La estenosis u oclusión de estos troncos es debido generalmente a aterosclerosis y/o displasia fibromuscular. En algunos casos, ante esta situación, muchos pacientes no presentan esta sintomatología debido a la presencia de una extensa y desarrollada red de circulación colateral (Figura 1).

El tratamiento endovascular, con la angioplastia (ATP) y colocación de stents, son técnicas aceptadas para el tratamiento de la angina intestinal crónica como método mínimamente invasivo.

Técnicas endovasculares

Confirmada la existencia de una lesión estenótica o eventualmente la oclusión reciente de alguno de los troncos viscerales se procede al tratamiento endovascular de estas lesiones. El examen comienza con la realización de un aortograma abdominal en posición lateral en inspiración y espiración. Esto es con la intención de descartar la compresión extrínseca del tronco celíaco, si estuviere afectado, por el ligamento arcuato, del cual hablaremos posteriormente. Si la angioplastia estuviera indicada, los troncos afectados son cateterizados de manera selectiva ya sea por vía femoral o también por vía humeral o axilar. En el caso de que el origen y la porción proximal del vaso afectado presentaran un ángulo agudo en relación con la pared anterior de la aorta, es preferible su abordaje por vía humeral o axilar. Habitualmente por vía femoral con ayuda de un catéter tipo Cobra o Simmons I de 5 Fr, el tronco celíaco y la arteria mesentérica superior son fácilmente cateterizados. En caso de un abordaje “por arriba”, cualquier catéter multipropósito servirá a este fin.

En la actualidad, para la realización de los procedimientos de angioplastia transluminal se emplean sistemas de balón monorriel, sobre guía 0,014” o 0,018” disponibles en el mercado, que facilitan el procedimiento, ya que el sistema de balón y la endoprótesis presentan bajo perfil, logrando atravesar lesiones muy cerradas. Por lo general y en esto depende del hábito de cada grupo, se suelen constituir sistemas coaxiales, utilizando un catéter guía para el cateterismo selectivo del vaso a tratar y por su interior se avanza con el sistema de guía y balón. Los stents utilizados a este fin también pueden ser avanzados a través de estos catéteres guía. Estos stents son por lo general expandibles por balón en esta indicación (Figura 2).

Al comenzar el procedimiento de angioplastia/stenting se inyecta heparina EV, habitualmente un bolo de 5.000 UI. El diámetro del balón y del stent a utilizar están en relación con el diámetro nominal de vaso. Los diámetros varían, siendo habitualmente los más utilizados balones de 5 y 6 mm de diámetro. La angioplastia por sí sola puede llegar a ser suficiente en muchos casos, pero dada la naturaleza de estas lesiones, calcificadas, en relación con aterosclerosis, que es una enfermedad progresiva, se implanta un stent en el mismo procedimiento. Existen múltiples informes que hablan del fenómeno de reestenosis tardía y por este motivo en la actualidad está aceptada la utilización de stents como parte del procedimiento endovascular. Por otra parte, ante lesiones cerradas y muy calcificadas, existen comunicaciones que sugieren su tratamiento con stenting primario. Es decir, ante lesiones calcificadas, muy irregulares, con la finalidad de disminuir el riesgo de eventual disección o trombosis aguda, algunos autores sugieren la colocación del stent como primer paso para la revascularización del tronco afectado.

En algunas situaciones, ante la oclusión reciente del alguno de los troncos viscerales, es necesaria la utilización de fibrinolíticos (urokinasa, rTPA). En estos casos es necesario el cateterismo selectivo, al menos del ostium del tronco afectado, para la infusión del trombolítico. Acto seguido, habiendo logrado la recanalización parcial, el procedimiento continúa con la angioplastia y stenting (Figura 3). También en estos casos pueden utilizarse dispositivos de trombectomía mecánica, con el fin de lograr recuperar la permeabilidad del vaso ocluido.

En el caso de la isquemia intestinal no oclusiva, el tratamiento consiste fundamentalmente de dos pasos. Por un lado, el tratamiento de la patología de base causante del cuadro. Por otra parte, el tratamiento del vaso, habitualmente la AMS, con la infusión endovascular de vasodilatadores (p. ej., papaverina).

Discusión

La isquemia mesentérica está en relación con la disminución del flujo al intestino. Esto puede deberse a estenosis u oclusión de algún vaso visceral (embolia, ateromatosis, vasculitis) o disminución de la perfusión, considerada como isquemia mesentérica no oclusiva (shock, falla cardíaca, insuficiencia renal o hepática, entre otras).

El diagnóstico de la isquemia mesentérica aguda es una emergencia que requiere tratamiento urgente. No tratada, esta entidad tiene una altísima tasa de mortalidad que roza el 85% de acuerdo con algunos informes. Esta puede ser no oclusiva y que en muchos casos requiere la instilación de vasodilatadores de manera local, u oclusiva, de causa embólica o por trombosis aguda, que requerirá su abordaje quirúrgico o preferentemente, dadas las condiciones de estos pacientes, por vía endovascular, con las técnicas descriptas previamente (Figura 4).

El diagnóstico de angina abdominal o IMC constituye todo un desafío clínico. El diagnóstico de esta entidad se logra generalmente excluyendo otras patologías y, a su vez, la IMC no excluye la coexistencia de otras entidades no vasculares que puedan generar sintomatología similar asociada. Por ende el estudio y diagnóstico de estos pacientes debe ser minucioso para la correcta indicación del procedimiento endovascular.

La angina intestinal se presenta con mayor frecuencia en mujeres (2:1 a 4:1). Estenosis asintomáticas del TC y/o AMS han sido informadas en hasta un 25% de pacientes mayores de 65 años, que indica la alta prevalencia de esta entidad. Al examen físico se puede reconocer un soplo abdominal hasta en el 75% de los pacientes.

Debemos recordar que en algunos casos el ligamento arcuato abdominal puede generar estenosis, por compresión extrínseca, del tronco celíaco, comprometiendo el flujo en este vaso. En estos casos, el tratamiento endovascular no está indicado, dada la naturaleza extrínseca de la compresión, y su resolución es quirúrgica (Figura 5).

La manifestación clínica de la IMC puede estar relacionada con la oclusión de 1, 2 o los tres troncos viscerales; la AMI es la que menos se considera al momento del tratamiento. Por otra parte, la IMC puede manifestarse con la afectación del calibre de dos troncos viscerales (40-50%), sin necesidad de llegar a su oclusión.

La tasa de morbimortalidad de este grupo de pacientes según las técnicas endovasculares varía entre 3 y 20%. Esto está íntimamente relacionado con el estado clínico del paciente al momento de su diagnóstico y tratamiento. Como en muchos de estos casos estamos ante la presencia de pacientes añosos, con afectación vascular periférica y coronaria, estas condiciones también aumentan los riesgos de estos procedimientos. En pacientes de alto riesgo, las técnicas endovasculares son la primera opción terapéutica para el tratamiento de la isquemia intestinal.

Las técnicas endovasculares constituyen una gran opción terapéutica, mínimamente invasiva, para el manejo de esta entidad. Es simple y existe la posibilidad de repetir el procedimiento de ser necesario.

Diferentes trabajos informan una tasa de éxito técnico cercana al 90%, con mejora significativa de la sintomatología, que se extiende en algunos casos a 24 meses de seguimiento promedio. Los resultados técnicos y por sobre todo los resultados de éxito clínico han mejorado con el desarrollo de los stents, ya que estas endoprótesis disminuyeron de manera significativa la tasa de reintervención, prolongando el tiempo de seguimiento libre de síntomas. Si bien en la actualidad no hay un consenso generalizado (guías de práctica) sobre el uso de stents en estos casos, es aceptada su utilización por sus buenos resultados técnicos y baja incidencia de complicaciones.

En relación con las técnicas endovasculares, existen informes que indican tasas promedio de éxito técnico y respuesta clínica de entre 88 y 100% y entre 82 y 100%, respectivamente. La tasa de complicaciones comunicadas en distintas series varían entre el 3% y el 15%. Entre ellas podemos mencionar complicaciones en relación con el sitio de punción (hematoma, pseudoaneurismas), disección, trombosis, insuficiencia renal y falla multiorgánica.

En caso de fallar o no ser factible el tratamiento endovascular, puede ser considerada la revascularización quirúrgica, por medio de tromboendarterectomía o bypass aortovisceral.

La tasa de éxito clínico en la fase temprana y la posterior reincidencia tardía, de isquemia mesentérica (recurrencia) no difieren de manera significativa entre la cirugía y las técnicas endovasculares. Sin embargo, la ATP y stenting son elegidos con mayor frecuencia como primera opción por el menor índice de complicaciones y su menor invasividad.

Conclusión

Las técnicas endovasculares, mínimamente invasivas, son en la actualidad una excelente opción terapéutica en el manejo de pacientes con isquemia intestinal crónica, con buenos resultados técnicos y clínicos. Por otra parte, otras técnicas como la infusión de vasodilatadores y/o trombolíticos, de manera local, ofrecen también otra herramienta terapéutica para el manejo de la isquemia intestinal de otra etiología.

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Recanalización endovascular de troncos viscerales

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